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1、-药物洗脱支架过度扩张对支架内再狭窄的影响前言在过去的二十多年，冠状动脉支架术已成为冠脉疾病一种成熟的治疗方式，但由于异物置入以及手术过程中不可避免的血管损伤，其仍存在两大并发症，即支架内血栓（In-stentthrombosis,IST）和支架内再狭窄（In-stentrestenosis,ISR）[1,2]。药物洗脱支架（DES）通过局部的药物作用，已将后者的发生率降低至10%以下[3]，故广泛应用于临床，但由于接受治疗的人群庞大，以及越来越多的“标签外”应用，DES后ISR仍是一个亟待解决的科学难
2、题[1]。理想的支架植入被定义为成功的支架膨胀且残余狭窄<20%，这对于减少ISR、IST的发生功不可没[4]。为保证这一结果，我们常发现术后支架，存在大于参考血管的情况，即支架过度扩张（Stentoverexpansion,Oversizedstent,Stenthyperexpansion,Negativeresidualstenosis）。一系列基础研究已证明支架过度扩张通过损伤动脉[5,6]、造成不良血流力场（低剪切应力和高环壁张力）[7-9]的机制，致炎、活化巨噬细胞及血管平滑肌细胞[10-1
3、3]等，从而导致支架内再狭窄的发生，即便是局部轻微的过度扩张，这些证据也将适用。但临床研究上，仅少量非特异性的、存在混杂的同质研究[14-16]提示相同观点。故此，我们进行了一个回顾性的队列研究，以比较药物洗脱支架过度扩张对支架内尤其是支架两端点再狭窄的影响。资料与方法1.研究设计本研究为单中心回顾性临床队列研究，筛选了2012年我中心812例完成PCI术的患者，得到合乎标准的124位患者共162个病变作为研究对象，由独立的两位研究者对上述对象的冠脉造影（Coronaryangiography,CAG）
4、结果进行定量分析（Quantitycoronaryanalysis,QCA）。为减少测量误差，支架过度扩张定义为：术后即刻支架直径与参考动脉直径的比值（theratiobetweenStentdiameterandreferenceArterydiameter,S:A）≥1.05。据此将研究对象分为过度与非过度扩张组，以比较分析两者区别。研究流程如下：7----万方数据----2012年我中心812例完成PCI术的患者经纳入和排除标准筛选入选病例（124例，病变数n=162）QCA分析过度扩张组（S:A
5、*≥1.05；n=76）非过度扩张组（S:A*<1.05；n=86）图1研究流程*S:A支架内径：参考动脉内径。支架整体内只要有1处≥1.05便纳入过度扩张组1.研究对象2.1入选标准：（1）稳定型/不稳定型心绞痛或无症状心肌缺血；（2）原位动脉的新发病变致管腔直径狭窄≥50%；（3）成功植入≥1个DES（残余狭窄<20%）；（4）术后9-12个月返院接受造影随访。2.2排除标准：（1）急性心肌梗死<28天；（2）严重心力衰竭（NYHAIII级以上）或LVEF<30%（超声心动图或左室造影）；（3）肾功
6、能损害：Scr>3.0mg/dl；（4）肝功能不全：ALT正常上限3倍；（5）不能耐受双重抗血小板治疗者；（6）明显造血系统异常，如PLT＜100×109/L或＞700×109/L，WBC＜3×109/L；（7）合并其他预期寿命<1年疾病，如恶性肿瘤；（8）对研究用的支架系统或方案要求的伴随药物过敏或有禁忌症，如支架涂层药物、不锈钢或合金、阿司匹林、噻吩吡啶类、造影剂等。2.支架植入及伴随用药对有适应症的患者进行CAG检查，采用Judkins方法，每一血管至少≥3个的多体位投照，结合其症状和辅助检查，
7、必要时使用血管内超声（IVUS）、压力钢丝测定血流储备分数（FFR）明确手术指征。对适宜植入DES的病例结合医患双方意见选用支架，入选病例均使用药物洗脱支架，包括Endeavor（Medtronic,Minneapolis,Minnesota）、XienceV（AbbottVascular,SantaClara,California）、TAXUS（BostonScientific,Natick,Massachusetts）、Firebird2（微创，上海）、Excel（吉威，山东）、Partner（乐普
8、，北京）。支架大小多根据近远端参考血管直径的均值或为远端参考血管直径的1.0-1.1倍选择，理想长度为病变及球囊扩张范围8----万方数据----以外5mm，所有对于长病变、边缘夹层以及是否需要重叠支架取决于术者判断，但在同一个病变均没有植入不同类型支架的情况。如果使用预扩张或后扩张技术，其球囊长度选择一般短于支架以避免潜在损伤。造影成功的标准为残余狭窄<20%且术后TIMI血流3级。根据AHA/ACC指南的质控标准，整个过程的每一个步骤在
