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1、宫腔镜定位活检在早期子宫内膜癌诊断中的应用 摘要：子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一,在我国占女性生殖系统恶性肿瘤的20%~30%，近年在世界范围内，子宫内膜癌的发生率呈上升趋势，选择一种有效快捷的早期诊断方法至关重要，宫腔镜应用于子宫内膜癌的诊断价值已被国内外众多的临床研究证实，尤其对于早期子宫内膜癌结合直视下的定位活检，能提高早期子宫内膜癌的确诊率达100%，宫腔镜可视性检查指导下的活检作为子宫内膜癌诊断的可靠方法，应予以推广。 关键词：宫腔镜；子宫内膜癌；定位活检 宫腔镜学起源于上个世
2、纪70年代末，我国发展于90年代初，1980~1990年是宫腔镜诊断走向成熟的年代，1991~2000年是宫腔镜电切术逐渐成熟的年代,而本世纪的则是宫腔镜在妇科应用的微创治疗时代。宫腔镜应用于子宫内膜癌的诊断价值已被国内外众多的临床研究证实，尤其对于早期子宫内膜癌结合直视下的定位活检,能够克服影像学检查和盲目刮宫对子宫内膜病变诊断的局限性。子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一,在我国占女性生殖系统恶性肿瘤的20%~30%[1]，近年在世界范围内，子宫内膜癌的发生率呈上升趋势，子宫内膜的病理学检查是子宫内膜癌
3、的确诊依据，宫腔镜检查及宫腔镜下取内膜活检,正在逐渐替代盲目的诊断性刮宫，成为诊断子宫内膜癌的重要手段。 1宫腔镜诊断早期子宫内膜癌的临床价值 子宫内膜癌的治疗效果很大程度上取决于早期子宫内膜癌的诊断，由于解剖学的特点，子宫内膜癌的筛查和确诊远不如子宫颈癌方便和可靠，目前尚无成熟、简便、可靠的诊断方法。对有症状或疑诊子宫内膜癌的患者,传统的诊断方法是通过分段诊刮刮取子宫内膜进行病理检查,但这种方法有一定的盲目性,易遗漏一些较小的局限性病灶。孟跃进等[2]研究资料表明,186例宫腔镜受检人员中
4、，宫腔镜高度疑诊子宫内膜癌19例，宫腔镜下定位活检组织病理确诊18例，癌灶检出率100%，与病理诊断吻合率94.74%，用传统诊断性刮宫方法经病理学确诊子宫内膜癌9例，检出率50%，漏诊率50%。充分暴露传统诊断性刮宫的明显不足。李越等[3]研究805例宫腔镜下内膜病理活检确诊子宫内膜癌23例，其中7例为弥漫型，16例局灶型，因早期子宫内膜癌病灶局限，是造成传统诊断性刮宫漏诊率高的原因。而宫腔镜检查直观、可定位活检，诊断子宫内膜癌准确率100%[2]。 又有资料表明，即使富有经验的妇科专家刮宫时也只能
5、搔刮到宫腔面积的75%~80%，有20%~25%的宫腔疾病被遗漏，子宫内膜癌的漏诊率5.6%~9.6%[4]。另有温宏武报道[5],使用宫腔镜检查,可确切了解宫腔或颈管是否存在肿瘤及肿瘤部位，并可在直视下取活体，从而能达到明确诊断及确切分期的目的，其结果显示宫腔镜下分段诊刮诊断宫颈受累的准确率为97.4%，明显高于单纯分段诊刮组(76.2%)，而假阳性率则低于后者。宫腔镜检查对子宫内膜癌宫颈受累的诊断准确率达96.9%。因此，对可疑宫内病变者行宫腔镜检查,能更好地明确诊断及确切分期。目前牛津妇产科手册已
6、将宫腔镜可视性检查指导下的活检作为子宫内膜癌诊断的金标准[6]。 2子宫内膜癌在宫腔镜下的特点 根据子宫内膜癌临床分期(早期还是晚期)、病理特点(局灶型还是弥漫型)的不同，其宫腔镜下特征也不相同，主要表现在局部病灶的形态及表面血管异常。总体来讲为乳头状或息肉状突起，与周围正常子宫内膜或萎缩性内膜分界清楚，病灶高低不平,表面灰白无光泽,呈污秽感，并见不规则扩张的血管,有的伴出血和坏死，具体分为以下几种。 ２．１菜花样新生物 肿物可生长在宫腔的任何部位,但以宫腔前后壁及宫底部最为多见，肿物呈
7、菜花样或细小乳头状,往往合并出血和坏死,致使肿物表面呈褐色或灰褐色，乳头表面有形态异常的血管，血管的形态多种多样，多数呈稀奇古怪状，可见血管成团或螺旋状围绕腺体周围。 ２．２弥漫型病变 宫腔内病变范围大,表现为内膜弥漫性增厚,表面呈乳头样改变,其内有粗细不等的异常血管。 ２．３局灶性息肉状物 内膜癌患者宫腔内病变可表现为息肉样新生物,此时肿物表面血管分布明显增多，可有粗细不等的异型血管。 在临床工作中，对于早期子宫内膜癌在宫腔镜下图像改变并非如以上分型如此清楚，特征如此明显，往往混有多种镜下不
8、典型改变，甚至镜下表现为子宫内膜炎的特征。国内李越[3]等回顾性分析行宫腔镜检查并行内膜活检病理检查的805例，对确诊的23例子宫内膜癌图像进行分析，有５例为弥漫型，镜下表现为病灶凹凸不平，表面有迂曲、怒张的血管。有16例为局限型，表现为病灶形态不规则，有曲张、异型血管的子宫赘生物，有的似子宫内膜息肉，但表面有血管扩张，易出血；有的呈树枝状突起，组织松脆易出血。2例首先表现为子宫内膜炎征象，经追踪检查最后表现为弥漫型。此2例子宫内膜炎首次宫
