中国成人2型糖尿病hba1c控制目标的专家共识

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1、...目前，2型糖尿病及其并发症已经成为危害公众健康的主要疾病之一，控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症的重要措施之一。虽然HbA1c是评价血糖控制水平的公认指标，但应该控制的理想水平即目标值究竟是多少还存在争议。糖尿病控制与并发症试验（DCCT，1993）、熊本（Kumamoto）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS，1998）等高质量临床研究已经证实，对新诊断的糖尿病患者或病情较轻的患者进行严格的血糖控制会延缓糖尿病微血管病变的发生、发展，其后续研究DCCT-EDIC（2005）、UKPDS-80（2008）还证实早期有效控制血

2、糖对大血管也有保护作用[1-5]。这些研究终点的HbA1c控制在7.5%左右，那么年龄较大、糖尿病病程较长、部分已有心血管疾病（CVD）或伴CVD极高危因素的糖尿病患者群进一步降低血糖，对CVD的影响将会如何？糖尿病患者心血管风险干预研究（ACCORD）退伍军人糖尿病研究（VADT）和糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）等对该类人群平均5年左右的干预，结果显示强化降糖治疗使HbA1c＜6.5%，患者死亡风险和大血管事件发生并无进一步减少，ACCORD甚至表明控制HbA1c水平接近正常值（＜6.4%）会增加这类患者死亡率[

3、6-8]。这些与理论或预期不一致结果产生的原因尚不确定，可能与入组人群差异、低血糖、体重增加、随访时间长短及评估方法等诸多因素有关，但过分苛求血糖正常化可能是主要原因之一。ACCORD、VADT数据分析提示对病程长、有低血糖史、有CVD或合并CVD极高危因素的患者，盲目地进行强化达标治疗，会明显增加低血糖和心血管事件发生。各权威组织推荐的血糖控制目标HbA1c的水平也不尽相同，美国糖尿病学会（ADA）认为一般情况下血糖控制目标值HbA1c＜7%[9]；国际糖尿病联盟（IDF）、美国内分泌医师协会/美国内分泌协会（AACE/ACE

4、）、英国健康与临床优化研究所（NICE）、全球有效管理糖尿病合作组织（GPEDM）和加拿大糖尿病协会（CDA）则建议一般情况是HbA1c＜6.5%[10-14]；中华医学会糖尿病分会推荐的一般HbA1c目标值为＜6.5%[15]。糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险（risk）与获益（benefit）、成本（cost）与效益（effectiveness）和可行性（feasibility）方面进行科学评估，寻找较为合理.......的平衡，这一点已是专家共识。在我国，多数糖尿病患者居住在县以下及农村地区，经

5、济、受教育程度、医疗保障及医疗水平等诸多影响血糖控制的因素差别极大，地域差别较强，因此临床医生在设定糖尿病控制目标时除考虑病理生理因素即病情外，还必须考虑社会因素，社会因素的重要性在某些特定患者甚至超过病情。比如自我血糖监测（SMBG）在我国开展不普遍，因此防范严重低血糖的发生必须放在首位，HbA1c目标的制定应统筹考虑安全性、可行性和科学性。我们不主张笼统推荐成人2型糖尿病的HbA1c控制目标，而是根据病情分层和社会因素的差异建议相对合理的HbA1c值，力争做到安全达标。从病情因素考虑，大致将患者分为以下6类。74●指南导读●

6、《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期1　无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）患者1.1　一般将HbA1c控制于＜6.5%，若降糖治疗无低血糖或体重增加不良反应者可使HbA1c＜6%[10-15]。目前，新诊断糖尿病患者的人逐年增加，越来越年轻化，尤其是30～39岁比例增加引起了临床医生的关注。这些患者绝大多数除糖尿病外并无并发症和和其他疾病，考虑对患者预期寿命和生活质量的影响，应该严格控制血糖，目标值HbA1c＜6.5%，我们也同意并推荐IDF的建议，对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良

7、反应发生的患者，血糖控制目标值应该尽量使HbA1c＜6%[10]。研究表明，随着HbA1c水平的升高，发生CVD的危险性相对增加，而且糖尿病病史越长的患者治疗后CVD危险性减低越小[16]；流行病学调查结果的meta分析显示，HbA1c每增加1%，2型糖尿病心血管事件的相对危险性为1.18，1型糖尿病为1.15[17]；ACCORD亚组分析也提示，既往无CVD且HbA1c＜8%的患者强化治疗后CVD的发生及其死亡率明显下降，这与总体患者（平均病程10年。35%发生过CVD）的研究结果恰恰相反[6]。另一方面，DCCT-EDIC经

8、过后续8年的随访证实1型糖尿病患者早期强化治疗对微血管有持久的保护作用，并延缓动脉粥样硬化的发展[4]；UKPDS-80经过后续10年的长期随访发现对诊断的2型糖尿病患者，强化降糖治疗不仅能减少微血管并发症的.......发生，还能显著降低患者的心肌梗死发生率和