连续性血液净化在急诊科的应用体会

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1、连续性血液净化在急诊科的应用体会李桂香闫波纪伟峰郭华高春梅李婵【关键词】血液净化；应用体会连续性血液净化（CBP）又称连续性肾脏替代治疗（CRRT），是20世纪末开展的一种新的血液净化方法，在危重患者治疗中发挥了重要作用，已成为急救医学的重要部分。200807以来我们对12例急危重患者实施CBP治疗28例次，取得满意效果。现将应用体会介绍如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组患者12例，男9例，女3例，年龄22～81岁。其中重度有机磷中毒3例，大面积烧伤脓毒血症1例，感染性休克1例，严重创伤后挤压综合征MODS1例，冠脉搭桥术后ARF1例，直肠癌术后ARF1例，单纯肾功能不

2、全2例，慢性心力衰竭1例，其他1例。3例机械通气，4例升压药维持血压。　　1.2方法本组患者均采用单针双腔导管行股静脉置管建立血管通路，使用德国贝朗CRRT机器,血滤器为HIPS18、AcuteM、APS18,配套CRRT专用管路。治疗模式为连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）和血液灌流。血流量150～230ml/h，置换液配方：0.9%氯化钠注射液3000ml+灭菌注射用水450ml+5%葡萄糖注射液500ml+10%葡萄糖酸钙40ml+25%硫酸镁3.2ml+10%氯化钾（适量），加温后前稀释法输入，置换液流量2～4L/h，碳酸氢钠不加置换液，而由管路动脉端等比例输入。　　2结

3、果　　本组患者行CVVH治疗时间6～12h，均行床旁血滤。3例因经济原因停止治疗，死于感染性休克，8例康复出院，1例度过危险期转为慢性肾衰。患者治疗前后抽血测定血清电解质、BUN、Cr及各种酶，结果明显改善，临床症状好转。　　3体会　　　　CBP是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展。血透护士在CBP治疗中起着主导作用，而急诊护士行CBP治疗显得尤为重要。但急诊护士掌握这一技术必须付出更多努力，需注意以下几点。　　3.1人员要求由于CBP治疗技术性强、劳动强度高、工作压力大，急诊工作本身有其特殊性，如应急性、随意性。因此要选择具备良好的职业道德和责任心，敬业精神强，临床经验丰富的护

4、士，同时要有健康的体魄,扎实的理论基础,敏锐的观察力,快速的反应力,严谨细致的工作作风。　　3.2CBP相关知识学习系统学习血液净化知识,了解其原理，熟练掌握机器提供的各种参数及报警信息干预，滤器性能，常用抗凝剂的剂量作用,用药注意事项，CBP治疗并发症的观察和预防处理措施，风险预案紧急处理，如突遇断电等。　　3.3模拟训练为熟练掌握CBP机器的操作程序，对常见报警处理进行模拟训练，如动静脉压低限、静脉压高限、管路空气、漏血等报警反复练习，操作全程经考核验收过关后再独立行CBP治疗。　　3.4评估病情行CBP前护士要了解患者的诊断、病情、治疗用药、各种化验结果，如血液分析、血糖、血

5、生化、凝血功能、血气分析、尿常规等。以便于调整置换液配方，对比治疗前后效果，指导抗凝药物的准确应用。避免输入脂肪乳等液体，以免增加血液的黏滞度而影响滤器性能。与家属交代有关注意事项，做好沟通交流，签属协议书。　　3.5确保预冲效果连续性血液净化应用于患者时，维持并延长CBP过程中体外循环的持续运转是一项基本任务〔1〕，体外循环管路和滤器凝血是CRRT失败的重要原因〔2〕。正确的预冲方法，合适的肝素用量和生理盐水冲管，是机器正常运转防止凝血的重要因素。预冲时肝素用量50～100mg/L，充分浸泡滤器10～30min，肝素被吸附在滤器空心纤维膜上使滤器肝素化。为防止发生过敏反应，可在预

6、冲中加入地塞米松5mg。预冲和配置换液最好在治疗室进行，既注意无菌操作，又保证温度适宜，室温高，预冲过程中管路产生很多小气泡紧贴管壁不易排除。　　3.6及时准确记录各检测数值，密切观察机器运转情况根据各参数的变化判断滤器有无凝血征兆。如果静脉压不变，滤器前压、跨膜压进行性增高，说明滤器有凝血。要定时生理盐水100～200ml冲管，调整肝素用量，必要时更换滤器。为防止体外循环凝血，应避免或尽量减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停。注意心功能不全的患者，冲管可导致急性容量负荷增加，不宜进行。动静脉壶液面要适宜，如有空气进入，液面下降，壶上层即有泡沫，形成气血平面易凝血，当然应尽可能

7、排尽气泡，以免增加凝血等不安全因素发生。　　3.7密切观察病情行CBP治疗患者开始引血时速度要慢，≤100ml/min，应从低流量低超滤速度开始，心功能不良者尤其要注意。仔细询问患者上机前后有无不适，严密观察神志、意识、生命体征、血氧饱和度、中心静脉压、肢体活动、末梢循环和口腔黏膜、牙龈有无出血、皮肤有无淤斑、伤口及穿刺部位有无渗血、有无血尿等。CBP有稳定血流动力学的作用，如果血压下降，心率增快，可能脱水过快，应停止超滤，降低血流量，输入血液、血浆、白蛋白等。使用呼