连续性血液净化在icu中的应用

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1、连续性血液净化在ICU中的应用一．概述血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾功能衰竭已有近半个世纪的历史，其疗效肯定。目前单纯性ARF的存活率已有显著提高，但合并多脏器功能障碍综合征(MODS)的危重ARF患者的病死率仍居高不下。ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达50-90%。传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分，并且需配置水处理系统。危重病人常在ICU接受抢救治疗，血流动力学常不稳定，搬动不便，因此难以在ICU行IHD治疗。1977年，Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(cont

2、inuousarterio-venoushemofiltration，CAVH)。利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分子溶质。这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点，在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤其适合在危重病人中的应用。但由于需动脉置管，并发症多，并且依靠血压作为驱动力，其效率有限。1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉-静脉血液滤过(pumpassist

3、edcontinuousveno-venoushemofiltration，PA-CVVH)。它克服了CAVH的一些缺点，并且随着静脉留置单针双腔导管和新一代为持续治疗血泵的出现，为治疗带来了很多便利。目前CVVH已逐渐取代CAVH，并已成为标准的治疗模式，为广大医务人员所推崇。CVVH血流量可达100—400ml／min，可进行前和/或后稀释法输入置换液。1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理想，不能控制肌酐的水平。目前临床上主要用于水肿、难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复

4、苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空纤维透析器进行CAVHD，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD，不需要输人置换液，透析液逆向输送。溶质转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质。当透析液流量为15ml／min(此量小于血流量)可使全部的透析液被小分子溶质所饱和，从而使血浆中的溶质通过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5ml／min增加至23m1／min，当透析液流量增加至50ml／min左右时，则溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。但在实际临床应用中，透析液流量很少超过30ml／min。近年来，在高

5、分解代谢患者，为维持血浆尿素氮在25mmol／L以下时，通常透析液的流量也不超过1L／h。1985年Ronco首次将CAVHDF应用于治疗l例败血症合并MODS患者。CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率增加40％。并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。1987年，Uldall提出连续性静脉—静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。1988年，Jacgu

6、es等报告了超滤泵辅助连续性动静脉血液滤过(ultrafiltrationpunpassistedcontinuousarterio-venoushemofiltration，UPA—CAVH)这一技术。应用超滤泵驱动超滤液，大大提高水份及氮质的清除率，以弥补CAVH对小分子物质清除差的缺点。超滤率可达400—1200ml／h，平均每天可清除水份16L，但有时仍需另外加透析治疗。  目前由于CVVH及CVVHDF技术的发展，UPA-CAVH已很少应用。1992年Grootendorst在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物血液动力学

7、，有人用随机对照试验证明，败血症休克患者在HF中输入6L／h置换液比2L/h所需要正肾上腺素剂量减少。临床施行的HF通常平均超滤率1—2L／h，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)。目前许多研究证明HVHF可提高疗效，改善预后；并且每天输入置换液可>144L。1998年，Tetra等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。(不需要补充置换液，Qb=50～200ml／mi

8、n，Qf=