重视肝癌外科治疗的规范化

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1、重视肝癌外科治疗的规范化原发性肝癌在我国是非常常见的恶性肿瘤。它的治疗原则是以手术为主的综合治疗。手术方式包括肝切除、肝移植、术中消融和栓塞化疗等。由于肝癌患者的全身情况，肿瘤大小、位置、数目及肝硬化程度存在差异，因此，所选择的手术方式也应该有所不同。为了使肝癌外科治疗更加规范化，2000年，中华医学会外科学分会肝脏学组制订了《原发性肝癌外科治疗方法的选择》。2004年又对其进行了修订。总体上，肝癌外科治疗规范主要包括以下内容。1手术适应证〔1-3〕除要求患者无不能耐受手术的心、肺、肾等重要脏器器质性病变外，应于术前对肝功能，特别是肝储备功能进行评估。一般的要求是：肝功能正常或仅有轻度损

2、害，按肝功能分级属A级；肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。对原发性肝癌合并胆管癌栓的患者，评估肝功能时因该病有阻塞性黄疸，故不能完全按Child评分来判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。如能按吲哚氰绿15min滞留率(ICGR15)检测值评估肝储备功能则更加准确。正常情况下ICGR15＜10%，如患者ICGR15＜25%表明肝功能良好，可行肝大部切除术；ICGR15在30%～40%之间只可行肝段切除术；ICGR15＞40%，则需结合吲哚氰绿最大清除率(ICGRmax)来判断肝储备功能。若ICGRmax在0.2～0.4mg/(kg·min)之间

3、仅可行肝局部切除术，而当ICGRmax＜0.2mg/(kg·min)时则忌做任何类型肝切除术。另外，手术前需通过各种检查排除不可切除的肝外转移性肿瘤。但若只是单个的肺转移灶或仅侵犯临近脏器，仍应考虑行肝部分切除术，同时切除肺转移灶或临近受侵犯脏器的病灶。肝癌行肝移植术的指征目前国内尚无统一的标准。我们推荐采用国际上广泛应用的Milan标准(单个肿瘤直径5cm，或肿瘤数目3个，最大直径3cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯)或UCSF标准(单个肿瘤直径6.5cm，或肿瘤数目3个，最大直径4.5cm，总的肿瘤直径8cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯)。2正确判断局部病变情况〔4〕主要是通过各种影像学方

4、法了解局部病变情况，从技术上判断肿瘤的可切除性或采取的手术方法。根据超声、CT、MRI等影像学技术可准确了解肿瘤大小、位置、数目，有无门静脉或胆管癌栓，甚至患者的肝硬化程度。精细的影像学检查尤其多排螺旋CT检查可以使术者对肝内病变进行准确定位，同时了解病变与重要结构间的关系。多排CT三维重建在术前能直观地了解血管的走行、有无变异及肿瘤与周围血管关系，甚至可在计算机上模拟肝切除术，以便制定更完善的个体化手术方案，而且还能较准确测量肝体积，残肝体积与标准肝体积比值，帮助预测术后肝功能恢复及代偿情况。3选择合理的手术方法〔1〕通过上述的影像学检查，对于符合以下情况的病例可做根治性肝切除术：(1

5、)单发的微小肝癌。(2)单发的小肝癌。(3)单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%(可通过CT或MRI测量)或虽然受肿瘤破坏的肝组织>30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。(4)多发性肿瘤，肿瘤结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。如为下述情况，则只适合行姑息性肝切除术：(1)3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。(2)位于肝中央区肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。(3

6、)肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除术，同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗。(4)周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术。原发性肝癌合并门静脉癌栓时，应根据具体情况选择相应的术式。若癌栓位于门静脉主支或主干时，适合行门静脉主干切开取癌栓，同时行姑息性肝切除术。如行半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不需经切开门静脉主干取栓。如癌栓位于二级以上门静脉分支内，可在切除

7、肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。原发性肝癌合并胆管癌栓的外科处理原则基本同合并门静脉癌栓，即癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管时，可行胆总管切开取癌栓术，同时做姑息性肝切除术。如癌栓位于二级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同