肝癌的外科治疗

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1、肝癌的外科治疗SurgicalTreatmentofPrimaryLiverCancer一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系膈面观脏面观（二）肝脏的韧带1．与膈肌、腹壁连接的韧带2．与腹腔脏器连接的韧带（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段五叶六段Couinaud8段法（四）肝脏的管道系统1.Glisson系统2.肝静脉系统（五）肝门1．第一肝门2．第二肝门3．第三肝门二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例中国42.5%东

2、南亚　　11.9%俄罗斯　2.9%　　　日本4.4%东非6.2%　　　中南亚4.1%南欧4.1%　　　西非　　2.8%其它11.1%（二）死亡率大陆部分城市19.98/10万第二位部分农村23.59/10万第一位台湾31.68/10万（男性）第一位（三）流行病学地区分布：沿海>内地，东部>西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：1973―1975年　12.63/10万1990―1992年　17.83/10万人群分布：发病率越高，年龄越轻莫桑比克20岁广西扶绥42.5岁江苏启东

3、48.5岁甘肃55.0岁发病率越高，男女性别差越大广西扶绥5.46:1江苏启东3.46:1甘肃1.6:1三．肝癌的病因多因素→多步骤→多基因→多突变（一）HBV感染与肝癌的关系1.流行病学资料（1）.肝癌病人血清HBV阳性率高大陆69.0-84.7%台湾80.0%香港80.4%日本37.7%意大利17.0%非洲14.0-47.1%（2）.HBV携带者肝癌发病率高大陆：HBV（+）2560人→10年→247.62/10万HBV（-）12314人21.01/10万台湾：HBV（+）3454人→8.9年

4、→495/10万HBV（-）19253人5.0/10万日本：HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）HBV（-）85人6例（7%）2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长（二）HCV感染与肝癌的关系肝癌病人血清HCV阳性率发达国家50%日本、西班牙、意大利>70%发展中国家13.3–38.5%我国7.5–12.9%上海11.1–28.6%台湾12.6–37.2%香港9.2%（三）H

5、BV、HCV协同感染与肝癌的关系肝癌发生的相对危险性台湾大陆HBsAg+13．9643．79抗-HCV+27．1246．61双阳性40．0570．07（四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致湿热地区→AFT污染↑(玉米、花生霉变)→肝癌发病率↑AFT摄入量与肝癌发生正相关AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L改粮后肝癌的发病率显著下降（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌死亡率：宅沟水（塘水）>田间

6、水（灌溉沟）>河水>浅井水>深井水>自来水启东和海门的比较：启东→改水→发病率↓海门→不改水→发病率↑（×3倍）上海市饮不同来源水的肝癌发病率（5万人调查）杨浦>南市>长桥>闵行四、肝癌的预防一级预防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药物预防：抗氧化剂、维生素A类、中药、茶叶五、肝癌的病理大体分型巨块型、结节型、弥漫型小癌型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型病理分级（Edmondson1956）:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级巨块型结节型弥漫型小癌型六、临床表现（一）症状亚临床期（早

7、期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向（二）体征亚临床期（早期）：多无阳性体征临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等（三）旁癌综合征癌→异位激素、活性物质→内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖、红、白细胞增多症、男性乳房发育等（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊门静脉癌栓肝癌肝内转移肝癌骨转移肝癌肺转移

8、（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死肝癌破裂七、肝癌的诊断1个核心：早期2个要求：定性诊断，定位诊断3个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据+影像学依据（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等甲胎蛋白（AFP）检