多功能保留性颈清扫术对分化型甲状腺癌手术的意义

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1、多功能保留性颈清扫术对分化型甲状腺癌手术的意义【关键词】甲状腺癌多功能保留淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术(NeckDissection,简称颈清扫)是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的有效办法,包括传统性颈清扫和功能性颈清扫，两者清扫范围是一样的。传统性颈清扫后患者颈部外观和功能受到很大破坏，功能性颈清扫后颈部外观和功能虽较传统性颈清扫有很大改善，但患者出现耳廓、枕、颈、肩部皮肤麻木[1]。多功能保留性颈清扫是功能性颈清扫的改进，进一步保持颈部解剖结构和生理功能完整性，既达到治疗目的，又能保留颈部组织的功能，患者术后取得最佳生活质量。20002006年我院行该术式20例，效果满意

2、，介绍如下。1临床资料1.1一般资料20002006年对20例患者施行保留颈丛的多功能性颈清扫术，男性2例，女性18例，中位年龄38岁（18~63岁），病理均为甲状腺乳头状腺癌。淋巴结分期[2]：N0期2例，N1a期18例。患侧甲状腺叶+峡部切除+患侧多功能保留颈清扫术9例，患侧甲状腺叶+对侧甲状腺大部切除+患侧多功能保留颈清扫术11例。术后感觉测定采用轻触和针刺与健侧比较。1.2方法1.2.1功能保留范围除过去提出保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经（即三保留）外[2],对耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈横动、静脉提出保留。本组保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经2

3、0例，保留颈横动、静脉15例。1.2.2方法先行甲状腺叶切除术及中央区淋巴结清扫术，标本送冰冻切片。如淋巴结阳性即行保留颈丛的功能性颈清扫术。采用颈部“L”型切口，切开皮肤及颈阔肌，游离皮瓣。沿下颌骨下切开颌下腺包膜，于颌下腺下缘深面暴露二腹肌前腹。分离颈外静脉及耳大神经，翻起腮腺下极暴露二腹肌后腹。沿胸锁乳突肌前缘分离该肌筋膜，上端至二腹肌后腹，下端至肌肉止点，紧贴肌肉腹面分离至肌肉后缘，注意胸锁乳突肌后缘中点是颈丛感觉神经发出点（神经点），不要损伤颈丛。在分离胸锁乳突肌上段时要分出胸锁乳突肌覆盖下的一段副神经，予以保留。同时清扫颈后三角顶端头夹肌及肩胛提肌表面的淋巴

4、脂肪组织并显露保护枕小神经。将胸锁乳突肌拉起，打开颈动脉鞘，断表面肩胛舌骨肌，解剖颈内静脉、颈总动脉、迷走神经，注意结扎淋巴管或淋巴导管，从上而下、从内向外清扫颈内静脉旁淋巴脂肪组织。将淋巴脂肪组织翻至颈总动脉外侧，沿椎前筋膜表面暴露颈2、3、4神经根，顺颈神经方向清扫颈后三角，同时暴露并保留三根主要的锁骨上神经。颈横动静脉为并行血管，沿锁骨上横过颈根部。保留此血管可防止损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经，术中应结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离后将动静脉一并保留。整个手术保留了胸锁乳突肌颈外静脉、颈内静脉、副神经及颈丛，同时又保证了手术的彻底性，达到根治的目的。1.3

5、结果本组无手术死亡，术后恢复良好，随访1～6年均无复发。颈部外观无塌陷，所保留的神经功能从术后第1d开始逐渐恢复，表现为所保留的神经支配区域麻木感逐渐消失，3个月内均能恢复。上肢活动良好，无臂丛神经和膈神经损伤。本组病例所保留的神经功能中位恢复时间为12d。2讨论功能性颈清扫是根治性颈清扫的改进，只要适应症选择得当，二种术式的远期疗效相比无显著差异[3]。因甲状腺癌分化良好型（即甲状腺癌除间变癌外）属中低度恶性，生长较慢，少见颈淋巴结转移癌侵出颈淋巴结包膜和周围组织侵润，切除后复发少，一般将其列为功能性颈清扫的适应症。但甲状腺癌分化良好型好发于年轻女性，因此对颈部的外观

6、及功能提出了更高的要求。针对以上情况，对功能性颈清扫作了改进，在“三保留”基础上保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈横动、静脉等组织，即多功能保留颈清扫，以解除患者术后出现耳廓、枕、颈、肩部皮肤麻木的症状。耳大神经、枕小神经的保留。耳大神经、枕小神经从颈2、颈3神经根发出后，前者绕过胸锁乳突肌后缘即转向上而依附于该的浅面，朝向下颌角向前上支配乳突部的皮肤、耳廓颅侧面下2/3与外侧下1/3的皮肤以及腮腺和咬肌的下部皮肤。而后者从胸锁乳突肌之覆被下出现，先循该肌后缘上升少许，继而穿出深筋膜，支配枕骨和乳突部的皮肤，并分支至耳廓颅侧面上1/3的皮肤。在斜方肌前缘副神经和枕

7、小神经比较浅表，因此切皮划刀不能太深，以免损伤。游离皮瓣应紧贴颈阔肌，以免损伤耳大神经。锁骨上皮神经从颈3、颈4发出后呈扇形向下展开，分内、中、外三组分支，内、中组在锁骨之上穿出深筋膜，较浅表，容易损伤。外组神经在稍高位置穿出深筋膜，分布至斜方肌及颈肩部皮肤。颈横血管在锁骨上横行于膈神经与臂丛神经表面进入斜方肌，术中应结扎其向上的小分支将其保留，这样不易损伤其下的膈神经和臂丛神经等组织。保留颈横动静脉减少了臂丛神经和膈神经损伤的几率。甲状腺癌颈淋巴结转移多发于气管食管沟和颈内静脉区，晚期才出现颈后三角转移。多功能性颈淋巴结清扫术增加保留的