导管溶栓治疗急性下肢

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1、导管溶栓治疗急性下肢DVT苏州大学第二医院血管外科李晓强急性下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血管外科常见病。急性期治疗不当：近端静脉堵塞致静脉回流障碍静脉瓣膜破坏致静脉逆流引起下肢静脉高压及相应的临床表现目前：抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术：取栓术、机械性血栓清除和CDT等。导管溶栓：CDT是将溶栓导管插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，减少出血风险、提高血栓清除率，快速开放受阻的静脉。临床得到了迅速普及和发展。CDT的几个临床问题（一），导管溶栓入路及方

2、法顺行入路：1经小隐静脉：适用于中央型和混合型下肢DVT，2经大隐静脉：适用于中央型和混合型下肢DVT，3经腘静脉：适用于中央型DVT，逆行入路：经以上入路无法置管者1，经颈静脉置管：右颈静脉置入，导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。2，经股静脉置管：健侧股静脉入路，翻下腔，将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并交换溶栓导管，溶栓导管头端置于患肢股静脉远端。1、经腘静脉入路腘静脉穿刺方法（1）俯卧位（2）深静脉顺行造影，标记腘静脉（3）超声定位穿刺困难管理问题急性右下肢DVT穿刺针鞘第一天第5天2、经小隐静脉置管溶栓:正常血流入腘静脉或交通支膝下入腘静脉俯卧位，外踝与跟腱处切口2cm，暴露小隐，

3、置入4导管鞘、溶栓导管问题:切口游离体位静脉直径细,入鞘难Case1－病史3天溶栓第2天3、经大隐静脉入路直接穿刺置管、切开，路径图辅助、导丝经交通支置入腘、股静脉问题:交通支的走向，进入腘静脉困难病史4天经交通支进入深静脉（二）溶栓药物的使用尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶链激酶：过敏及出血风险较大尿激酶、重组t-PA：较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但后者费用较高，临床以尿激酶使用较为普及。尿激酶使用剂量和方法目前尚无统一的标准，《中国药典》对肺动脉栓塞有溶栓方案导管溶栓专家共识推荐首先将25万U+NS50ml，经溶栓导管注入，然后①用高压泵

4、经溶栓导管（脉冲式）注射尿激酶，60-80万U/24h，分2次，60分钟/次，间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h；②持续匀速泵入尿激酶（24h总量60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，使用剂量、方法目前无统一标准给药方法：50mg溶于NS100ml中，首先10mg静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量凝血指标抗凝治疗：①凝血时间，肝素，要求PT延长2-3倍(20-30min

5、)，PT<12min时加大用量，>30min减少用量。②活化部分凝血活酶时间（APTT），肝素,延长1.5-2.5倍为宜。③血清肝素浓度:达到0.3-0.5u/ml。溶栓治疗:①血浆纤维蛋白原测定：正常2-4g/L，如<1.5g/L减量，如<1.0g/L停用。②凝血酶原时间：正常11-13s，超过25s为异常。③凝血酶时间：正常16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想。造影复查每48h，若导管溶栓段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-30cm。溶栓时间病史<7天:导管术后4-5d拔出，病史7-14天：拔管时间延长至6-8天。导管溶栓的中止指标：⑴出血

6、或严重感染并发症时；⑵纤维蛋白原水平<1.0g/L；⑶腘静脉以上主干静脉恢复通畅；⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。（三）滤网拦截血栓的问题CDT是否需要放置滤网，意见不一，第二版指南：可以考虑国内35家医院参加的多中心研究，约有50%-70%可能发生PE,致死性PE发生率为<4%。郭曙光:对确诊DVT58例，置入临时滤器1实施手术、腔内、溶栓治疗：结果：捕捉血栓患者46例，占79%，其中2例捕捉到大于>2厘米血栓本组：72例急性DVT，置入滤网，造影；12例拦截血栓，16.7%滤网下方血栓滤器放置部位:血栓形成、捕获栓子导致下腔静脉阻塞，文献报道有症状为2％～10％，但无症状

7、者能高达30％因下腔静脉血流缓慢且滤器局部存在的涡流而导致血栓形成，或者由于滤器上捕获的血栓栓子而继发血栓形成，但二者很难区分。（四）CDT疗效（1），与抗凝相比：显著提高疗效多个随机研究表明：CDT与单纯抗凝相比，血栓消除率为63%vs20%，高出3倍。挪威的多中心研究：在急性DVT病人治疗中与单纯抗凝相比；导管溶栓48%病人血栓完全溶解、40%病人血栓50%-90%溶解，六个月随访：溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36%（2）导管溶栓与外