改良dewar法治疗肩锁关节全脱位13例疗效分析

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1、改良Dewar法治疗肩锁关节全脱位13例疗效分析张建东，孙建国，张力平，马宏斌关键词:肩锁关节/脱位;手术/治疗肩锁关节脱位是肩部常见损伤，治疗方法很多。我院外科于1996年1月～2003年8月共收治AllmanⅡ～Ⅲ度脱位患者23例，应用改良De-m，健侧平均7.6mm，平均增大5.2mm，均符合Allman分类Ⅲ度脱位。1.2手术方法入路采用肩外侧倒“L”切口，分离出头静脉牵开保护。显露并清理肩锁关节，游离锁骨外端、肩峰，在距关节面0.5～1.0cm处略向肩峰方向倾斜截除锁骨外端，在喙突相应内上方显露锁骨皮质，由前向后贯穿钻

2、孔，显露喙突及肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱，在两侧向上分离直抵喙突附丽部，切开喙突骨膜由前向后预钻一孔，用骨刀切断喙突的前1/3，连同附丽的联合肌腱一起向下翻转游离（一般不超过5cm）。然后上举患臂，用一枚长度适宜的松质骨螺钉贯穿固定锁骨和喙突骨块，放下患臂因联合肌腱张力和患臂本身重力即使锁骨复位，再用2.0mm的克氏针由肩峰向锁骨钻入约3～5cm固定。针尾在肩峰处折弯，留皮下6周后拔除。1.3手术操作注意事项①锁骨远端截骨不宜太长，截骨面倾斜使其与肩峰关节面相吻合，便于克氏针固定。②喙突截除不宜太小，须在截除前预钻直径大于锁骨

3、孔1～2mm的孔，以免喙突碎裂，操作困难。③锁骨钻孔前宜将前方皮质凿成粗糙面，部位宜在中外1/3交界处喙突内上方，较宜固定并避免和克氏针相撞。④游离联合肌腱时不宜太长，否则易损伤由内侧进入肱二头肌内的肌皮神经。⑤喙锁间螺钉固定时，注意改变患臂体位，在上举时联合肌腱松弛张力较小，尤其是肌肉发达的患者。⑥用克氏针固定肩锁关节时须穿出“S”形锁骨外1/3的后缘皮质，方固定牢靠。1.4术后处理三角巾悬吊患臂6周，3周内允许肩关节适度功能锻炼，拔针后行肌力训练。其中5例在4～12个月后去除螺钉，脱位无复发。2结果2.1疗效评定本组平均随访

4、2.5年，肩关节外形正常，琴键征阴性（按压锁骨外侧端上突时浮动感消失）。按Lazzcano功能分类评价，优良:肩部无痛，外观无畸形，上肢肌力正常，肩关节活动自如，日常生活无困难11例;满意:肩部微痛，外观无明显畸形，上肢肌力≥4级，运动轻度受限，外展上举比健侧减少30°，能从事轻体力劳动2例;差:肩痛或夜间痛，外观畸形明显，上肢肌力≤3级，肩关节活动明显受限，日常生活有困难。2.2治疗结果优良:11例，占84.6%，满意:2例，占15.4%。2.3并发症1例因术后早期过度锻炼使克氏针滑脱，但X片未见半脱位或再脱位，制动6周后恢复

5、满意;1例青年患者在行喙锁螺钉固定时骨块碎裂，改行双股钢丝固定，6周后摄片其中一股钢丝断裂，又行超肩“U”型石膏外固定4个月临床愈合，10个月后骨愈合取除钢丝，经加强锻炼恢复满意。3讨论肩锁关节属平面微动关节，是上肢运动的支点，锁骨位置表浅，解剖形态不规则，易引起外伤性脱位。单纯肩锁韧带断裂仅致半脱位，若肩锁和喙锁韧带均断裂则致全脱位，保守治疗难以成功。周成福等〔1〕用钢丝带法治疗，还有用张力带钢丝法、经皮穿针法及单纯经锁喙螺钉贯穿固定法等，此类手术均因未能解决喙锁韧带的修复或结构重建，以致不能维持关节的稳定性而在内固定取除后仍

6、有半脱位表现。其后又有李宝和等〔2〕用可吸收缝线治疗，还有用自体喙肩韧带、大腿阔筋膜条、肱二头肌筋膜翻转及铬碳纤维人工韧带等，都是对喙锁韧带的一种静力性重建。而喙突移位术是Dem克氏针临时固定6周，可避免针过细而对抗不了肌肉的牵拉力致弯针、断针或再脱位;针过粗对关节面损伤大，易致骨劈裂或形成创伤性关节炎;固定过久影响肩关节外展活动，去针太早组织修复不全，移植的喙突骨愈合不良。本组无一例发生喙突上移后与锁骨不愈合者。笔者认为，只要严格按照手术操作注意事项，掌握好手术要点，本法确是一种安全、有效、远期疗效较为满意的手术方法。