一期前路病灶清除植骨固定治疗老年脊柱结核

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1、一期前路病灶清除植骨固定治疗老年脊柱结核作者：蓝常贡，唐毓金，陆敏安，谢克恭【摘要】目的观察一期病灶清除植骨内固定术在老年人脊柱结核中的治疗效果。方法对24例60岁以上高龄脊柱结核患者，采用前路一期病灶清除取髂骨椎体间植骨融合钛板内固定术配合支具外固定治疗。结果随访6～46个月，平均26个月，24例脊柱后凸角由术前平均17.6°矫正至术后平均7.1°，术后4～8周植骨融合，无脊髓损伤等并发症。结论经前路一期病灶清除植骨固定治疗老年人脊柱结核可在直视下清除病灶，有利于恢复脊柱的即刻稳定性，促进椎体间

2、融合，但术后仍需支具固定。【关键词】结核，脊柱/治疗；老年人；骨移植　　脊柱结核是最常见的肺外结核，其致残率高。随着我国逐渐进入老龄社会，老龄脊柱结核患者也逐渐增多。在化疗的基础上积极的外科治疗可缩短治疗周期，减少老年患者常见的术后并发症，成为脊柱结核治疗的趋势［1］。我院对1999年1月～2005年1月收治的24例60岁以上脊柱结核患者行一期前路病灶清除植骨融合内固定术，取得了较好的效果，现报道如下。　　1一般资料　　本组共24例，其中男13例，女11例，年龄60～73岁；平均66岁，病程3个月

3、～1年，平均6个月。病变部位：颈椎4例，胸椎4例，胸腰段7例，腰椎9例。病变累及2个椎体14例（58.33%），3个椎体10例（41.67%），有脊髓神经损伤者5例（20.83%），伴有寒性脓肿者19例（79.17%），术前后凸畸形成角为10～40°，平均17.60°。实验室检查：血沉19～96mm/h，平均48mm/h。合并Ⅲ型肺结核5例，高血压6例，糖尿病7例。　　2治疗方法　　术前常规抗结核治疗2周以上，采用四联药物行化学治疗，考虑为老年患者故适当减少化疗药物的剂量，以减少毒副作用。复查血沉

4、有明显下降者，一般<30mm/h即可，体质差者给予支持治疗。对于伴有肺部结核者，术前常规行肺功能检查。颈椎病变采用前方入路，胸椎结核采用开胸入路，处理T4～11椎体病变，由于胸椎入路视野清楚宽阔，固定螺钉尽量选在非病变椎体。胸腰段（T10～L2）结核根据较多侧选择右侧或左侧肾切口入路，以避开肝脏，手术显露方便。腰椎结核，尤其是L4结核因骶椎较难行椎体钉固定，多置钉于L5椎体，术中应尽量保留L5椎体的下缘。充分显露病灶后吸尽脓液，反复冲洗，彻底刮除死骨、椎间盘及干酪样物和肉芽组织，行病变椎体部

5、分切除，用骨刀凿除硬化骨壁后，以骨刀从病灶边缘开始一层一层切除，直到出现砂砾样骨。如有脊髓损伤者必须打开椎管彻底减压，显露受压段硬膜囊及神经根。在上下椎体面凿成横向骨槽，以便于植骨。主钉应尽量置于正常椎体上，如显露不满意，可置于MRI片中有信号改变，但无脓肿或死骨形成的椎体上。用椎体撑开器将椎间隙撑大复位，将植骨块放入槽中，长度为3～6cm，平均4cm。植骨材料选用三面骨皮质的髂骨。置入钛板固定，冲洗干净，放入链霉素粉1g，逐层缝合切口，引流48～72h。术后继续抗结核治疗，颈椎使用颈围固定，胸椎

6、、胸腰段和腰椎使用支具固定。卧床4～6个月，术后间隔2～3个月复查X光片1次，确认有骨性融合后开始下床活动。常规抗结核治疗1～1.5年。　　3结果　　手术中均无脊髓损伤。术中出血平均430ml，术时平均3.5h，术后引流量250ml。术后切口浅表感染3例，经换药后治愈。无瘘道发生。随访采用门诊复查的方式进行，随访时间6～46个月，平均26个月，卧床时间20～110天。术后1周复查X光片示后凸成角6～25°，平均7.1°，纠正10.1°，见表1。随访末次X光片后凸成角9.0°，平均增大1.90°。椎

7、体间高度，术后1周X光片和术后末次随访，椎间高度（植骨块融合上位椎体上缘和下位椎体下缘的垂直高度）平均下降3.5cm。植骨融合时间3～6个月，平均4.3个月。3例病例出现椎体钉松脱，但经适当卧床休息植骨愈合。2例椎间植骨未融合，占0.96%，考虑为身体条件差，骨质疏松所致，无法脱离支具固定，后失访。脊髓神经受累者术后均有不同程度恢复。　　表1术前、术后和随访时平均后凸角度（略）　　4讨论　　4.1老年脊柱结核的特点本组病例以农村患者居多，病史长，就诊时间较晚，确诊时多有脊柱后凸畸形、椎旁脓肿形成或

8、伴有脊髓神经受压症状。身体虚弱，无法耐受过大的手术打击，或经济条件有明显的限制，所以必须采用简单快捷的方式治疗。有多种合并症是老年脊柱结核患者的最主要特点。糖尿病患者因其身体抵抗力下降，结核病的患病率高于普通人群，本组病例中占29.17%。老年结核病患者多消瘦，对胰岛素敏感，易发生低血糖，所以术前使用胰岛素时，将血糖控制在7.9～11.1mmol/L即可，不宜使血糖过低。糖尿病结核的抗结核治疗，很大程度取决于血糖控制，若血糖稳定，则病灶易愈合。本组病例中2例骨不愈合均为糖尿病病例。