一期前路病灶清除植骨固定治疗老年脊柱结核论文

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1、一期前路病灶清除植骨固定治疗老年脊柱结核论文.freelm/h，平均48mm/h。合并Ⅲ型肺结核5例，高血压6例，糖尿病7例。2治疗方法术前常规抗结核治疗2周以上，采用四联药物行化学治疗，考虑为老年患者故适当减少化疗药物的剂量，以减少毒副作用。复查血沉有明显下降者，一般30mm/h即可，体质差者给予支持治疗。对于伴有肺部结核者，术前常规行肺功能检查。颈椎病变采用前方入路，胸椎结核采用开胸入路，处理T4～11椎体病变，由于胸椎入路视野清楚宽阔，固定螺钉尽量选在非病变椎体。胸腰段（T10～L2）结核根据较多侧选择右侧或左侧肾

2、切口入路，以避开肝脏，手术显露方便。腰椎结核，尤其是L4结核因骶椎较难行椎体钉固定，多置钉于L5椎体，术中应尽量保留L5椎体的下缘。充分显露病灶后吸尽脓液，反复冲洗，彻底刮除死骨、椎间盘及干酪样物和肉芽组织，行病变椎体部分切除，用骨刀凿除硬化骨壁后，以骨刀从病灶边缘开始一层一层切除，直到出现砂砾样骨。如有脊髓损伤者必须打开椎管彻底减压，显露受压段硬膜囊及神经根。在上下椎体面凿成横向骨槽，以便于植骨。主钉应尽量置于正常椎体上，如显露不满意，可置于MRI片中有信号改变，但无脓肿或死骨形成的椎体上。用椎体撑开器将椎间隙撑大复位

3、，将植骨块放入槽中，长度为3～6cm，平均4cm。植骨材料选用三面骨皮质的髂骨。置入钛板固定，冲洗干净，放入链霉素粉1g，逐层缝合切口，引流48～72h。术后继续抗结核治疗，颈椎使用颈围固定，胸椎、胸腰段和腰椎使用支具固定。卧床4～6个月，术后间隔2～3个月复查X光片1次，确认有骨性融合后开始下床活动。常规抗结核治疗1～1.5年。3结果手术中均无脊髓损伤。术中出血平均430ml，术时平均3.5h，术后引流量250ml。术后切口浅表感染3例，经换药后治愈。无瘘道发生。随访采用门诊复查的方式进行，随访时间6～46个月，平均2

4、6个月，卧床时间20～110天。术后1周复查X光片示后凸成角6～25°，平均7.1°，纠正10.1°，见表1。随访末次X光片后凸成角9.0°，平均增大1.90°。椎体间高度，术后1周X光片和术后末次随访，椎间高度（植骨块融合上位椎体上缘和下位椎体下缘的垂直高度）平均下降3.5cm。植骨融合时间3～6个月，平均4.3个月。3例病例出现椎体钉松脱，但经适当卧床休息植骨愈合。2例椎间植骨未融合，占0.96%，考虑为身体条件差，骨质疏松所致，无法脱离支具固定，后失访。脊髓神经受累者术后均有不同程度恢复。表1术前、术后和随访时平均

5、后凸角度（略）4讨论4.1老年脊柱结核的特点本组病例以农村患者居多，病史长，就诊时间较晚，确诊时多有脊柱后凸畸形、椎旁脓肿形成或伴有脊髓神经受压症状。身体虚弱，无法耐受过大的手术打击，或经济条件有明显的限制，所以必须采用简单快捷的方式治疗。有多种合并症是老年脊柱结核患者的最主要特点。糖尿病患者因其身体抵抗力下降，结核病的患病率高于普通人群，本组病例中占29.17%。老年结核病患者多消瘦，对胰岛素敏感，易发生低血糖，所以术前使用胰岛素时，将血糖控制在7.9～11.1mmol/L即可，不宜使血糖过低。糖尿病结核的抗结核治疗，

6、很大程度取决于血糖控制，若血糖稳定，则病灶易愈合。本组病例中2例骨不愈合均为糖尿病病例。在老年脊柱结核的患者中，其原发病灶肺结核多呈活动性，本组病例中有20.83%Ⅲ型肺结核，术前在内科行2周的化学治疗，均得到控制，并查呼吸功能为正常范围，方可手术，术前应预订支具，术后可保持半坐卧位，以利咳痰，以免长期卧床并发坠积性肺炎及褥疮。骨质疏松在高龄患者中常见，加上长期活动限制，亦可使病情加重，术前要仔细阅片，明确术中椎体能否承受螺钉固定，术后患者应服用促进骨生长、抑制骨吸收的药物，并培养良好的生活方式（均衡的饮食、适当的运动等

7、），将有助于促进移植骨的愈合。这与RI的广泛应用，如椎旁脓肿涉及的椎体多有椎体炎症信号的改变，如将所有椎体切除，亦是不现实的。术中保留了病变椎的一部分，明显减少了需要融合椎体的长度，移植的三面皮质髂骨块亦可控制在6cm就可达到很好的支撑作用。而想在髂骨取6cm长的髂骨块是不现实的。在老年患者易患骨质疏松症，尤其是在长期病痛时活动减少，可加重骨质疏松的程度。因此术中行颈椎螺钉应尽量置于椎体的上下终板附近，而在胸腰椎时主钉应尽量置于椎体的后上缘或后下缘，通过对侧的骨皮质，以增加螺钉的牢固性。螺钉尽量固定于病变椎的上位或下位相

8、对正常的椎体，如上位或下位椎体暴露相对较难，可以固定在残留的半椎体上。张正廉［7］认为对于脊柱后凸畸形，行前路病灶清除植骨、后路椎弓根固定，可避免内植物和感染病灶直接接触，同时提供了可靠的内固定，利于患者早期下地活动。马远征等［3］统计24例前后路联合手术平均术时4.5h，平均出血450m1。说明前后路联合手术创伤大