急性胃黏膜病变及复发性溃疡的临床治疗探讨

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1、急性胃黏膜病变及复发性溃疡的临床治疗探讨【摘要】目的探讨急性胃黏膜病变及复发性溃疡的临床的效果分析。方法将我院近年收治的此类病患者的资料进行回顾性分析。结果根据病情可分为两类治疗，一类保守治疗，一类手术治疗，均取得较满意效果。结论正确诊断，科学治疗是患者康复的关键。【关键词】急性胃黏膜病变复发性溃疡临床治疗一、急性胃黏膜病变指位于胃和十二指肠的急性表浅性黏膜糜烂和溃疡。由于其定义一直存在着争议，故有多种不同的名称：如应激性溃疡综合征、急性消化性溃疡、糜烂性胃炎、出血性胃炎、Curling溃疡(继发于烧伤)、Cushing溃疡(继发于脑外伤)等。纤维胃镜广泛应用以来，发

2、现急性胃黏膜病变并不少见，可占上消化道出血临床病例的20％～25％。(一)诊断依据1．症状突出的临床表现为在严重外伤、烧伤、大手术或严重疾病过程中，突然发生上消化道大出血或出现急性腹痛和腹膜炎症状。大出血较穿孔远为多见，此类出血常不伴有腹痛，且多呈间歇性。2．辅助检查(1)由于溃疡表浅，胃和十二指肠钡剂造影检查阳性率仅5％～10％；(2)纤维胃镜可明确病变性质及范围，并可确定出血的部位；(3)在纤维胃镜不能确诊情况下，可考虑做选择性胃左动脉造影。(二)治疗方法1．非手术治疗(1)急性胃黏膜病变一旦发生，病死率极高，故应积极治疗原发疾病，预防急性胃黏膜病变的发生。纠正缺

3、水，纠正凝血机制紊乱，输新鲜血，常规应用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂；抽空胃液和反流的胆汁，避免用可以诱发急性胃黏膜病变的药物如阿司匹林、肾上腺皮质激素等，以及应用大量的维生素A、生长抑制素和全肠外营养治疗等。(2)已经发生胃肠道出血时的治疗措施①输新鲜血。②持续胃肠吸引，同时用冰盐水洗胃。③给抗酸药物、H2受体阻断药。④全身应用止血药。⑤采用选择性动脉插管(胃左动脉、肠系膜上动脉)行垂体后叶加压素灌注疗法。2．手术治疗如经过积极非手术治疗出血仍不能止住和(或)并有消化道穿孔时，应迅速采用手术疗法。如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可选用缝合止血后做迷走神经切断加胃空肠吻合

4、术；如溃疡位于胃远侧，可选用迷走神经切断加胃窦切除术，也可做胃大部切除术。全胃切除术仅限于大片黏膜的广泛出血，而第1次手术又未能止血者。穿孔可采用单纯缝合手术。(三)好转治愈标准出血停止，近期内无复发，症状消失，胃镜检查正常。二、复发性溃疡溃疡复发是胃部分切除术的重要并发症。因其多见于吻合口之空肠侧，故多称为吻合口空肠溃疡或吻合口溃疡，也有称之为边缘性溃疡者。(一)诊断依据1．临床表现(1)上腹疼痛：疼痛较重(尤其是夜间)但部位与胃和十二指肠球部溃疡不同，也多无节律性。(2)并发症多见：①出血。多表现为柏油样便或粪便隐血强阳；多有贫血症状。②穿孔。常见为慢性穿孔，与邻

5、近器官愈着形成炎性肿块甚或穿透形成内瘘或外瘘。急性游离穿孔偶见。③胃-空肠-结肠瘘腹泻、粪便中含未消化食物及脂肪滴增多，呃逆时有粪臭味，呕吐物可含粪渣，极度消瘦。2．辅助检查(1)X线检查：钡剂造影检查虽溃疡龛影的显现率不太高，但多数病例可见吻合口周边的缩窄、排空障碍、局部压痛等。钡剂灌肠造影是确诊胃一空肠一结肠瘘的最可靠方法，钡剂在外部压力的推送下，易于经小瘘孔由横结肠进入胃和(或)空肠。(2)胃镜检查：除可见吻合口周边的充血、水肿、糜烂等病变外，多数病例还可直接看到溃疡。(3)血清胃泌素测定：空腹血清胃泌素>1000pg／ml，可确诊为胃泌素瘤。可疑病例可进

6、一步做胃泌素刺激试验。(4)胃放射性核素扫描：胃黏膜有浓集99mTc的特性。若原十二指肠残端部位有99mTc积聚，提示有胃窦黏膜的残留。(二)治疗方法1．非手术疗法原手术方式方法无不当之处，症状较轻或年龄较大，无严重并发症者，可先行内科治疗。(1)保证胃管引流的通畅，以便于准确估测出血量及向胃腔内给药。用1000ml的10℃的生理盐水反复冲洗胃腔，直至抽出的液体不含凝血块为止，并将胃管调节至最佳引流位置。(2)可供胃腔内局部给予的止血药物的单一剂量为去甲肾上腺素8～10mg、凝血酶2000～5000U、云南白药3g。视情况可在3～4h后重复给予。(3)全身性止血、止酸

7、药物的应用外，还可选用立止血、弥凝。常规给予H2受体阻滞药或质子泵抑制药，必要时可应用善得定以减少内脏血流量及胃腺的分泌。(4)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可急诊胃镜下电凝、激光烧灼、内镜套扎、注射硬化剂止血治疗。2．手术治疗(1)手术指征①原术式或操作方法有缺陷。②有出血、穿孔、内瘘等严重并发症。③有其他致溃疡因素存在。(2)手术方式：取决于前次手术方法、复发溃疡的范围，部位、有无致溃疡损害及病人的状况等。①原单纯胃一空肠吻合术：可加做胃迷走神经切断术或改做胃大部切除术。②切除范围不足：再次胃部分切除术。③胃窦黏膜残留：十二指肠残端胃窦黏膜切