肾病综合征的高凝状态、血栓形成及治疗进展论文

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1、肾病综合征的高凝状态、血栓形成及治疗进展论文.freelg／dl以上；而因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ含量不足，因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ和Ⅺ活性增强［1，8，9］；据研究表明上述凝血因子的含量改变是由于小分子蛋白从尿中丢失和肝脏代偿合成蛋白增加所致［1］。2．1．2抗凝物质NS病人血中抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）含量降低，蛋白C、蛋白S含量正常或降低，蛋白C活性减弱，α2－巨球蛋白和肝素辅助因子Ⅱ含量升高，且AT－Ⅲ下降的水平与低白蛋白水平成正相关［1，3～5］；据研究表明以上抗凝血物质的改变是由于从尿中丢失及肝代偿合成增加所致［1，5］。2．1．3纤溶系统NS病人血中脂蛋白－a（LP

2、－a）浓度升高，可抑制组织型纤溶酶原激活（t－PA）活性，可干扰纤溶酶原与纤维蛋白原结合，血中纤溶酶原浓度下降，其下降与低白蛋白有关，α2－抗纤溶酶（a2－AT）含量升高；纤溶酶活力减弱，其减弱与高甘油三酯血症有关［4，6～8］。NS病人血中Lp（a）和纤溶酶原激活物抑制物－1（PAI－1）含量升高，Lp（a）有抗纤溶作用，纤溶酶结合纤维蛋白的活力降低，其活力降低与高纤维蛋白原血症和低白蛋白血症有关［1］。NS病人血中低白蛋白水平可影响纤溶酶原与纤维蛋白原结合，以及t－PA的活性［3］。2．1．4血小板功能NS病人血小板数目增加，而且对ADP、胶原、花生四烯

3、酸（AA）、凝血酶等激动剂聚集反应增强。血小板高聚集力与低蛋白血症、高脂血症、高纤维蛋白原血症有关。低蛋白血症有助于血小板利用AA合成血栓素－A2（TXA2），低密度脂蛋白（LDL）升高可引起血小板自发性聚集［8］。NS病人血中血小板聚集性增强，其增强与高胆固醇血症、高纤维蛋白原和血管性假血友病因子（vagdelaine报导，NS病人若存在凝血因子Ⅴ的基因（Q506）突变，血栓形成的危险性增加［12］。2．1．7其它abelink等报导，NS病人一氧化氮（NO）产物合成的减少，可能与血栓形成有关［13］。Fahal等报道，利尿剂可减少血容量；皮质类固醇可引起

4、因子Ⅷ活性增强、纤维蛋白溶解减慢和肝素释放减少［3］。2．2肾实质内凝血的激活Deguchi等应用免疫荧光技术研究，发现在肾小球疾病尤其是NS时，肾小球内同时有纤维蛋白原／纤维蛋白活性抗原、交联的纤维蛋白降解产物、因子Ⅷ亚单位、纤溶酶及α－2抗纤溶酶沉积［14］。Sagnipanti等报导，通过免疫电镜检查发现膜性肾病的肾小球内皮细胞上、内皮下、基膜上有纤维蛋白相关抗原和vGCoA还原酶抑制剂；③纠正低蛋白血症，如应用血管紧张素转换酶抑制剂和白蛋白制剂；④适当应用利尿剂，但禁用大剂量［3］。5．3抗凝疗法NS病人抗凝治疗在治疗时机及治疗方法的选择上尚无原则可

5、循。但有的作者［8］认为：①血浆白蛋白＜20g／L；②血浆纤维蛋白原浓度＞6g／L；③抗凝血酶浓度＜70％或／和；④D—二聚体浓度＞1mg／L时，应予抗凝治疗。5．3．1普通肝素（UFH）［1，8，17，18］肝素的分子量为3000～30000，为带阴电荷的酸性粘多糖，具有降低血液粘滞度作用；抗Ⅱa、Xa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa因子作用；抑制血小板和胶原粘附；促进内皮细胞释放组织纤溶酶原活化因子；保护肾小球基膜阴电荷屏障等作用。用法：剂量，每次100IU／Kg，1～2次／日，加入葡萄糖中静滴，疗程10～14天，儿童酌减。5．3．2低分子肝素（LMG－CoA还原酶抑

6、制剂［3，22］Staton应用于治疗NS病人，可使血中总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三酯水平下降，高密度脂蛋白（HDL）水平升高，从而降低血小板的聚集性，减少血栓形成危险。5．3．9血浆置换［23］通过血浆置换可减少NS病人血中的纤维蛋白原、凝血酶的水平，并促进纤溶，从而改善高凝状态。5．3．10体外低密度脂蛋白肝素沉淀去除法（HELP）［24］应用HELP去除法治疗NS病人，可使血中纤维蛋白原、Lp－a及LDL水平下降，从而减少血栓形成危险。5．4溶栓疗法NS病人出现血栓并发症，通常以抗凝治疗为首选，它可防止血栓进一步扩大，使阻塞的血管缓慢复通；

7、而溶栓治疗对血栓的消除更快速彻底，在抗凝治疗效果欠佳时可采用，但其出血风险大，应慎用。溶栓治疗的药物近年已从第一代的尿激酶、链激酶［26，27］传向第二代的重组组织纤溶酶原激活物（rt－PA）［8，28］，重组单链尿激酶和乙酰化纤溶酶原—链激酶复合物等，但由于存在药物选择、剂量、用药途径和疗程等问题，仍未能广泛使用。5．5外科手术NS病人出现血栓并发症，经溶栓疗法无效或血栓较大，应采用外科手术取出血栓［9］。