肾病综合征的高凝状态、血栓形成及治疗进展

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1、肾病综合征的高凝状态、血栓形成及治疗进展　　摘　要:　肾病综合征（NS）并发不同程度的高凝状态、尤其血栓形成，严重影响病人的预后，是NS病人常见的致残和死亡的原因。本文综述NS的凝血系统、纤溶系统、血小板功能、血液粘滞度等方面的改变，以及与血栓形成的关系，最后讨论了血栓形成的可能机制及其治疗。　　Rayer于1840年报导了NS并发静脉血栓。自从那时以来，国外报导了大量的NS并发血栓形成的病例，并探讨了其发生机制及治疗。　　1　发病情况　　NS并发血栓形成，多见于成年病人，也见于儿童病人。不仅发生于静脉系统，而且也发生于动脉系统。据国外文献报导，成

2、年NS病人并发血栓形成的发病率约为10％～40％〔1〕，最常见部位为肾静脉，其发病率为5～62％，平均为35％〔2〕；其次为深部静脉及肺动脉，其发病率分别为25％和15％～20％〔2〕，儿童NS并发血栓形成，发病率约为1.8％～5％〔2〕，最常见部位为肾静脉和周围动脉。　　2高凝状态、血栓形成的机制　　2．1止血系统异常　　NS存在高凝状态，易于出现血栓形成，其有关因素为凝血因子、抗凝血物质、纤溶系统成份的含量改变，血小板功能异常、静脉瘀滞、血液粘滞度增加、遗传因素以及药物的应用等。　　2．1．1凝血因子　　NS病人血中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量升

3、高，且因子Ⅰ大多可高达600mg／dl以上；而因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ含量不足，因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ和Ⅺ活性增强〔1，8，9〕；据研究表明上述凝血因子的含量改变是由于小分子蛋白从尿中丢失和肝脏代偿合成蛋白增加所致〔1〕。　　2．1．2抗凝物质　　NS病人血中抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）含量降低，蛋白C、蛋白S含量正常或降低，蛋白C活性减弱，α2－巨球蛋白和肝素辅助因子Ⅱ含量升高，且AT－Ⅲ下降的水平与低白蛋白水平成正相关〔1，3～5〕；据研究表明以上抗凝血物质的改变是由于从尿中丢失及肝代偿合成增加所致〔1，5〕。　　2．1．3纤溶系统　　NS病人血中脂蛋白－a（LP

4、－a）浓度升高，可抑制组织型纤溶酶原激活（t－PA）活性，可干扰纤溶酶原与纤维蛋白原结合，血中纤溶酶原浓度下降，其下降与低白蛋白有关，α2－抗纤溶酶（a2－AT）含量升高；纤溶酶活力减弱，其减弱与高甘油三酯血症有关〔4，6～8〕。NS病人血中Lp（a）和纤溶酶原激活物抑制物－1（PAI－1）含量升高，Lp（a）有抗纤溶作用，纤溶酶结合纤维蛋白的活力降低，其活力降低与高纤维蛋白原血症和低白蛋白血症有关〔1〕。NS病人血中低白蛋白水平可影响纤溶酶原与纤维蛋白原结合，以及t－PA的活性〔3〕。　　2．1．4血小板功能　　NS病人血小板数目增加，而且对AD

5、P、胶原、花生四烯酸（AA）、凝血酶等激动剂聚集反应增强。血小板高聚集力与低蛋白血症、高脂血症、高纤维蛋白原血症有关。低蛋白血症有助于血小板利用AA合成血栓素－A2（TXA2），低密度脂蛋白（LDL）升高可引起血小板自发性聚集〔8〕。NS病人血中血小板聚集性增强，其增强与高胆固醇血症、高纤维蛋白原和血管性假血友病因子（vagdelaine报导，NS病人若存在凝血因子Ⅴ的基因（Q506）突变，血栓形成的危险性增加〔12〕。　　2．1．7其它　　abelink等报导，NS病人一氧化氮（NO）产物合成的减少，可能与血栓形成有关〔13〕。Fahal等报道，

6、利尿剂可减少血容量；皮质类固醇可引起因子Ⅷ活性增强、纤维蛋白溶解减慢和肝素释放减少〔3〕。　　2．2肾实质内凝血的激活　　Deguchi等应用免疫荧光技术研究，发现在肾小球疾病尤其是NS时，肾小球内同时有纤维蛋白原／纤维蛋白活性抗原、交联的纤维蛋白降解产物、因子Ⅷ亚单位、纤溶酶及α－2抗纤溶酶沉积〔14〕。Sagnipanti等报导，通过免疫电镜检查发现膜性肾病的肾小球内皮细胞上、内皮下、基膜上有纤维蛋白相关抗原和vGCoA还原酶抑制剂；③纠正低蛋白血症，如应用血管紧张素转换酶抑制剂和白蛋白制剂；④适当应用利尿剂，但禁用大剂量〔3〕。　　5．3抗凝

7、疗法　　NS病人抗凝治疗在治疗时机及治疗方法的选择上尚无原则可循。但有的作者〔8〕认为：①血浆白蛋白＜20g／L；②血浆纤维蛋白原浓度＞6g／L；③抗凝血酶浓度＜70％或／和；④D—二聚体浓度＞1mg／L时，应予抗凝治疗。　　5．3．1普通肝素（UFH）〔1，8，17，18〕　　肝素的分子量为3000～30000，为带阴电荷的酸性粘多糖，具有降低血液粘滞度作用；抗Ⅱa、Xa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa因子作用；抑制血小板和胶原粘附；促进内皮细胞释放组织纤溶酶原活化因子；保护肾小球基膜阴电荷屏障等作用。用法：剂量，每次100IU／Kg，1～2次／日，加入葡萄糖

8、中静滴，疗程10～14天，儿童酌减。　　5．3．2低分子肝素（LMl；活性持续时间为11.5、16、24小时。生物利用度高