最新妊娠期甲亢解读

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1、妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南产科徐宏甲妊娠期甲亢概述甲亢即甲状腺毒症,是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)和(或)游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为0.1%～0.2%。妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响1.孕妇：可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。2.对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限(FGR)、低体

2、重儿妊娠期甲状腺生理变化1.下丘脑-垂体-甲状腺轴2.胎盘激素影响3.雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白(TBG)增加，而代谢清除率下降，使得TBG明显增高，并引起血清甲状腺素水平升高4.胎盘可合成大量HCG，在妊娠3个月时达高峰。血清HCG与促甲状腺激素(TSH)有相同的α亚基，故早孕期高水平的HCG能刺激TSH受体，从而导致甲状腺激素分泌增加5.妊娠期甲状腺可出现生理性肿大妊娠期甲亢的诊断1.既往病史2.临床症状、体征3.实验室检查：FT3、FT4增高，TSH受抑制或检测不出(低于0.1mU/

3、L)，才能确诊为妊娠期甲亢妊娠期甲亢的分度轻度甲亢：BMR增高20%～30%;中度甲亢：BMR增高＞30%～60%为;重度甲亢：BMR增高≥60%妊娠期甲亢分类1.妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）,与妊娠期激素变化相关，多在妊娠8-10周发病2.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，GD)，与自身免疫相关3.非自身免疫性甲状腺毒症，原因主要包括:多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时HCG升高所致，本病

4、的发生可能与妊娠剧吐有关，属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。表现：为血清FT3TT4升高、TSH降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等治疗：对症治疗，不推荐抗甲状腺药物应用妊娠期Graves病1.表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率>100次/分2.浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤3.血清TSH＜0.1mU/L，FT3、FT4升高，血清TRAb(敏感度95%，特异度99%)或(和)甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性TSH是反映妊娠

5、期甲状腺功能最为准确的指标，ATA指南推荐参考范围①妊娠初期低于2.5mU/L，范围在0.1～2.5mU/L。②妊娠中期0.2～3.0mU/L。③妊娠晚期0.3～3.0mU/L(LevelI-USPSTF)。检测TRAb的重要性TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故TRAb转阴对改善母婴预后尤为重要对妊娠期新诊断GD或既往有GD病史的患者，应在妊娠22～26周时检测TRAb一旦发现仍有高水平TRAb，应密切监测胎儿情况，并在生后3～4d和7～10d时筛查新生儿甲亢。妊娠期甲亢的治疗

6、治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。1.口服ATD药物治疗2.手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期I131为放射性物质，妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用妊娠期ATD应用ATD为D类药物PTU与MMI均可通过胎盘1.丙硫氧嘧啶(PTU)，ATA指南建议:在妊娠前3个月推荐服用PTU治疗甲亢。胎盘通过率低，半衰期为1～2h，为治疗妊娠期甲亢的首选药2.甲巯咪唑(MMI)，妊娠

7、3个月以后可以使用（致畸作用：FGR，面部畸形、皮肤发育不全等），半衰期6～8h，胎盘通过率高，作为妊娠期二线用药，哺乳期患者首选MMI治疗。大剂量的ATD应用会抑制胎儿甲状腺功能PTU用量为50～150mg，2～3次/d;MMI用量为5～15mg，1次/d。在ATD治疗期间，应每2～6周监测FT4和TSH一次，血清FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限，每4周检查一次肝功。药物调整血FT4改善一般需4周，TSH正常化需6～8周TSH水平正常时可提示ATD应减量或停药TRAb消失则提示可以终止ATD治疗

8、，如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险目前认为，使FT4维持于非妊娠期正常参考值上1/3的ATD用量为合适剂*除非出现胎儿甲亢，否则不建议ATD与甲状腺激素(LT4)联合应用甲亢患者妊娠的时机:(1)妊娠前甲亢患者，如正在接受ATD治疗，且实验室检查甲状腺功能达到正常范围，可改用ATD的最小有效剂量，维持血清FT4达正常参考值的上限。(2)131I治疗后达6个月以上，并在受孕前3个月维持甲状腺功能正常。产褥期甲亢妊