肝性脑病的护理

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1、第四章消化系统疾病病人的护理第九节肝性脑病病人的护理概念：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。目的要求掌握肝性脑病的概念；了解肝性脑病的病因与发病机制；熟悉其临床表现、辅助检查及处理要点；学会对肝性脑病提出护理诊断并提供有关护理措施和健康指导。（一）病因及诱因：1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药

2、和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。病因及发病机制（二）发病机制：肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。病因及发病机制1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。2.假神经递质3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓复合体学说4.色氨酸5.锰的毒性病因及发病机制氨中毒学说主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能

3、障碍氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢(2)使脑内神经递质发生改变(3)抑制神经细胞膜肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清除减少。病因及发病机制正常血氨的来源和清除鸟氨酸循环尿素氨基酸分解NH3①尿素来源：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH3血NH3③腺苷酸25%肾小管上皮细胞②75%尿素1.血氨增高的原因：NH3的产生NH3的清除ATPNH3NH3尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸4（1）鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝功能肝内底物不足ATP鸟氨酸循环1.血氨增高的原因：NH3的清除（2）

4、门体侧支循环形成（1）鸟氨酸循环障碍蛋白质NH3NH3尿素脑正常人氨的清除门-体分流蛋白质NH3脑NH3尿素血氨NH31.血氨增高的原因：NH3的产生（1）肠道产NH3肝硬化门静脉回流受阻肠粘膜淤血、水肿蛋白质潴留肠道细菌繁殖产NH3↑血液蛋白被肠道细菌分解肝硬化晚期合并肾功能障碍氮质血症尿素弥散入肠腔上消化道出血Cl-CO2HCO3－H＋管周Cap肾小管管腔H2CO3H2OH＋质子泵NH4+CA远端小管上皮细胞NH3NH3NH3的产生1.血氨增高的原因：（2）肾脏产NH3（1）肠道产NH3通气过度导致呼碱

5、碳酸酐酶抑制剂排K+类利尿剂NH3NH3的产生1.血氨增高的原因：（1）肠道产NH3（3）肌肉产NH3（2）肾脏产NH3肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解↑产NH3↑OH-H+NH4+NH3（4）肠道pH的影响（易吸收）（不吸收）尿素AANH3NH3NH3尿素NH3肾脑体循环肝肠侧支循环鸟氨酸循环继发性的脑水肿。病理根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视

6、。临床表现二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。临床表现三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。临床表现临床表现四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷

7、时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动1.血氨：慢性多有血氨增高；急性肝衰竭多正常。2.脑电图检查3.心理智能测验：用于诊断轻微肝性脑病。辅助检查（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。（二）减少肠内毒物的生成和吸收：1.饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。2.灌肠或导泻：

8、清除肠内积食、积血或其他含氮物。3.抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。处理要点禁用肥皂水灌肠（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：1.降氨药物2.纠正氨基酸代谢紊乱药物3.GABA／BZ复合体拮抗药4.减少门体分流5.人工肝处理要点（四）对症治疗：1.纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过2500ml／d为宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml为标准控制入液量。2.保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温