小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断

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1、小儿惊厥一、概述定义----是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可以由多种原因引起，是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。特点：１.惊厥是儿科常见的急症，发生率高。2.易频繁发作或呈惊厥持续状态。3.新生儿，小婴儿常呈不典型发作。为什么惊厥易发生在小儿？<6岁惊厥发生率是成人的10~15倍，尤以<3岁多见。原因：1.婴幼儿大脑发育未成熟：皮层神经细胞分化不全，因而其鉴别及抑制功能较差;神经元树突发育不全，轴突的神经髓鞘形成未完全，兴奋性冲动易泛化。2.婴幼儿脑组织的化学成分与成熟脑组织不

2、同，耗氧高，兴奋与抑制性神经介质动态平衡也不稳定。3.小儿血脑屏障功能差，毒素易进入。4.小儿免疫机能低下，易患急性及CNS感染。一、概述惊厥的危害性：惊厥可引起暂时性脑功能障碍，对小儿发育中的脑影响更大，1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害。小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元缺血病变，而成人惊厥超过6小时才发生此改变。一、概述二病因及分类惊厥病因分类电解质紊乱：低血钙、镁、钠、高血钠、低血糖、遗传代谢病：中毒：大脑损伤及出血：HIE、产伤、颅脑外伤、脑血管病、先天畸形：大脑发育不全颅内占位病变：脑肿

3、瘤不伴发热高热惊厥感染中毒性脑病：重症肺炎、菌痢、败血症等。各种细菌、病毒、真菌、结核菌引起的脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等、弓形体病、疟疾、包虫病、猪囊虫病、脑吸虫病等寄生虫病。伴发热颅外病变颅内病变分类全身惊厥：突然意识丧失，眼球固定，上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面部及四肢肌肉呈阵发性或强直性抽动抽动，严重者角弓反张，呼吸不整，青紫或大小便失禁等。惊厥发作时间不等，数秒至数分钟或更长，若反复发作或持续时间30分钟以上提示病情严重，可导致脑水肿、呼吸衰竭。三临床表现局限性惊厥：婴幼儿惊厥有时可仅表现为口角、眼角或一侧肢体抽动，新生儿惊厥表现一侧肢

4、体跳动、强直、下颌抖动，频繁闪眼、两眼凝视、屏气发作、阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐。若抽搐部位恒定，反复发作，有神经系统定位意义。三临床表现1.CNS感染化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎表现：意识障碍、惊厥、局灶性NS体征、脑膜刺激征（+）、病理征（+）、脑脊液检查、影像学检查三临床表现2.颅外感染性惊厥多见于6月~3岁，6岁后罕见；惊厥多发生在体温急剧上升时（发热12h内多见），T>38.8°C，常见于上感；（不包括颅内感染及颅脑病变。惊厥呈全身性强直－阵挛，次数少，时间短，恢复快。无异常神经征，一般预后好。热退后2周

5、EEG正常。30~50%患儿以后发热时亦易惊厥，>6岁不再发生。高热惊厥（FebrileSeizure）：是小儿惊厥最常见的原因单纯性惊厥特点：三临床表现三临床表现三临床表现3、急性中毒性脑病非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。特点：任何年龄.各种体质均可发病。多见于毒痢、败血症、肺炎等极期。惊厥可呈局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系体征，预后较差。CSF正常或仅压力增高。三临床表现4、癫痫（Epilepsy）定义—由多种病因引起的脑功能障碍综合征，脑细胞群异常的超同步放电而引

6、起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。分析三步曲：是不是癫痫。发作形式。病因（原发或继发）。三临床表现是不是癫痫？①反复发作。②形式类似。③持续短暂。④突发突止。⑤可自行缓解。⑥无热惊厥。三临床表现发作形式？（包括疾病、综合征分类）依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作分类为：全身性发作部分性发作三临床表现全身性发作(广泛性)①强直发作②强直-阵挛发作③肌阵挛发作（似触电,持续0.2秒）④阵挛发作(屈的快,伸的慢,不同于寒战—均匀)⑤失神发作(不倒地)⑥失张力发作(一定是发生在站或坐时)不能分类的发作三临床表现发作分类：部分性发作(局灶

7、或限局性)指发作最初的临床表现及脑电图改变表明:初始的神经原异常放电限于一侧半球的某一部分，因此，没有意识的突然丧失，但可以有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。进一步依据有无意识障碍分为：简单部分性发作复杂部分性发作三临床表现简单部分性发作①运动性②感觉性③植物神经性④精神症状性三临床表现复杂部分性发作开始即出现意识障碍，或简单部分性发作继之以意识障碍，常有自动症。5、非感染性惊厥—其他颅内病因颅脑损伤新生儿——产伤、缺氧（颅内出血，HIE）婴幼儿、年长儿——意外事故。颅内肿瘤发病高峰5-8岁,最小4月。多为神经胶质瘤。脑血管畸形大脑大静脉及半球

8、静脉畸形——破裂、出血。小头畸形、神经皮肤综合征等三临床表现6、非感染性惊厥—颅