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1、跟骨骨折外侧延长切口不愈合的原因分析与对策.L.编辑。作者：阿良,陈宾,赵忠海,张勇【摘要】［目的］探讨跟骨骨折外侧延长切口术后不愈合的原因并提出相应的对策。［方法］自2003年10月～2007年6月，采用延伸的跟骨外侧“L”形切口，切开复位、重建钢板内固定治疗跟骨骨折36例。本组随访6个月～2年，平均11个月。［结果］术后切口不愈合7例，不愈合率19.4%。其中切口皮缘坏死4例。采用美国足与踝关节协会(AOFAS)的标准(满分100分)评分为53～98分，平均84.8分。［结论］对足跟处皮肤软组织的解剖特点认识不足，对骨折合并皮
2、肤及软组织损伤估计不足、手术操作技术不当、植入物的反应、吸烟等都可能影响切口愈合。术前充分估计损伤情况、选择适当的手术时机；术中仔细操作及熟悉手术入路的解剖特点。从术前、术中、术后给予合理的处理,才能提高切口愈合率。【关键词】跟骨；骨折；切口；并发症跟骨关节内骨折目前主要采用外侧“L”形延长切口，它可以最大程度地显露跟骨骨折，便于复位及钢板固定。但是如果不重视软组织的处理,很容易发生切口愈合不良的并发症,直接影响术后的功能康复。作者对2003年10月～2007年6月采用切开复位内固定术治疗的36例跟骨骨折进行回顾性分析,寻求预防切
3、口愈合不良的措施。1临床资料1.1一般资料本组36例中,男27例(4例是双侧),女9例;年龄27～66岁,平均57.2岁;高处坠落伤31例,车祸伤5例;均是闭合性骨折;36例骨折按Sanders分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型12例,Ⅳ型15例。1.2治疗方法伤后7～14d（平均10d），肿胀消退后，皱纹试验阴性时手术，手术采用延伸的跟骨外侧“L”形切口，在止血带控制下,切口自外踝上3～5cm,跟腱外侧缘下行至外踝下2cm,弧形向前延伸至第5跖骨基底。切开皮肤与皮下组织,把腓肠神经及跟外侧血管保留在皮瓣内,不需要游离。紧贴跟骨外侧壁骨膜下或带
4、部分跟骨外侧壁向上剥离,切断跟腓韧带及关节囊。直视下通过撬拨恢复关节面的平整，并用力挤压跟骨内外侧恢复跟骨宽度及内外翻畸形,用克氏针临时固定维持复位。跟骨体内空隙处不用植骨，用“Y”形重建钢板做固定。皮瓣下引流管引流，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。术后不用外固定，抬高患肢，早期保护下肢功能锻练，引流物根据创口渗液情况决定何时拔除，常规应用抗生素。2结果 本组随访6个月～2年，平均11个月，切口不愈合7例，不愈合率19.4%。其中切口皮缘坏死4例。创口不愈合在L形切口处的位置分布分别是：“L”形切口的近侧臂（2例）；远侧臂（1例）；
5、交角处（4例）。所有创口经换药及Ⅱ期处理后闭合，其中5侧直接缝合，2侧植皮。采用美国足与踝关节协会(AOFAS)的标准(满分100分)评分为53～98分，平均84.8分,结果优良。3讨论3.1跟骨外侧皮瓣血运供应解剖特点 跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应，相互形成交通支。其中以外侧跟骨动脉为主，并呈“L”形走行于跟骨外侧。在跟骨外侧与足底交界分属两套供血系统，上方由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引起创口边缘皮
6、肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生。“L”形跟骨外侧血管吻合支各臂与外踝骨凸的距离分别是：上臂为33mm，拐角为34mm，下臂为34mm，上臂距离跟腱外侧缘为11mm［1］。根据此解剖特点跟骨外侧“L”形切口分3部分。远侧臂自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘。近侧臂在跟腱外侧缘的前侧开始纵行向下，在足跟内侧与远侧臂切口相交，两者交角约成100°。.L.编辑。3.2创口不愈合的原因分析3.2.1跟骨及周围组织损伤与手术时机的选择跟骨骨折由于主要骨折线、次要骨折线使跟骨结节塌陷、增宽、变长，并呈内翻畸形。变形的跟骨对
7、外侧软组织的压迫造成组织水肿，甚至筋膜室综合症。足跟部皮肤软组织的伸缩性差，在待手术期中，足跟部皮肤软组织一直受到骨折后形变的跟骨的压迫。同时足跟部皮肤软组织会有不同程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口缝合较为困难。FranklinD.Shuler［1］认为跟骨骨折Bohler's角矫正超过31°则跟骨外侧切口不愈合需要手术的可能性明显增加。由于跟骨畸形矫正后，切口拐角处张力增加，破坏皮瓣血运，从而影响切口愈合。俞光荣等［2］认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右,手术时机应在肿胀高峰期前或后。作者一般在伤后7～1
8、4d，平均10d手术，患者肿胀减退，皱纹实验阳性，术中可见切口水肿消失。由于皮肤松弛，张力小，缝合比较容易。手术时机的选择上不仅要考虑创伤对软组织的影响，如观察踝部的肿胀程度,是否有皮肤擦伤、挫伤,皮肤是否已经起了张力性水泡，还要考虑一些特殊疾病对
