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1、跟骨骨折外侧L型切口不愈合的原因分析与对策摘要:【摘要】［目的］探讨跟骨骨折外侧L型切口术后不愈合的原因并提出相应的对策。［方法］自2006年10月～2012年6月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位、跟骨解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折36例。［结果］术后切口不愈合5例，不愈合率13.9%，其中切口皮缘坏死2例。...【摘要】［目的］探讨跟骨骨折外侧L型切口术后不愈合的原因并提出相应的对策［方法］自2006年10月～2012年6月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位、跟骨解剖钢板内固定治疗跟骨骨折36例。本组随访6月～2年，平均10.5个月。［结
2、果］术后切口不愈合5例，不愈合率13.49%。其中切口皮缘坏死2例。采用美国足与踝关节协会(AOFAS)的标准(满分100分)评分53～98分，平均86.8分。［结论］对足跟处皮肤软组织的血供解剖特点认识不足，对骨折合并皮肤及皮下软组织损伤估计不足、手术时机选择不恰当、手术操作技术不当、植入物的反应、术后处理不当及吸烟等都可能影响切口愈合。术充分估计损伤情况，选择适当的手术时机；术中熟悉手术入路的解剖特点，进行微创操作。从术前、术中、术后均给予合理的处理,才能有效提高切口愈合率。【关键词】跟骨骨折；切口；并发症跟骨关节内骨折目前主要采用外侧“L
3、”切口，它可以最程度地显露跟骨骨折端，便于复位及钢板固定。但是如果不重视术前软组织损伤的评估的和处理,以及术后切口的管理，很容易发生切口愈合不良的并发症,直接影响术后的功能康复。作者对2006年10月～20012年6月采用切开复位内固定术治疗的36例跟骨骨折进行回顾性分析,寻求预防切口愈合不良的措施。1临床资料1.1般资料本组36例中,男25例(4例是双侧),女11例;年龄25～68岁,平均56.5岁;高处坠落伤28例,车祸伤8例;均是闭合性骨折;36例骨折按Sanders分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型12例,Ⅳ型15例。1.2治疗方法病人入院后，即予患
4、肢抬高，冰袋外敷、本院自制消肿止痛汤口服及甘油果糖注射液静滴脱水消肿，伤后7～14d（平均10d），肿胀消退后，皱纹试验阴性时手术，手术采用跟骨外侧“L”形切口，在止血带控制下,切口自外踝尖上2～53cm,跟腱前方平行于跟腱下行至外踝下2cm,恰在足背外侧正常皮肤与增厚的跖底皮肤交界处弧形向前延伸至第5跖骨基底。切开皮肤与皮下组织,把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内,不需要游离。紧贴跟骨外侧壁骨膜下向上剥离,切断跟腓韧带。直视下通过撬拨恢复跟骨结节的解剖位置及后关节面的平整，纠正Bohler’s角及Gissan‘s角。并用骨锤直接挤压跟骨内外
5、侧壁以恢复跟骨宽度及内外翻畸形,用多枚克氏针临时固定维持复位。跟骨体内空隙处一般在跟骨增宽畸形小时后可自动消失，一般不用植骨。用跟骨解剖型重建钢板做固定后，皮瓣下置入负压引流管引流，逐层缝合。缝合的次序应该从两边向中间逐一穿线后，均匀打结。切口弧形转弯处应留在最后打结，以减少此处皮肤的张力，降低皮肤的坏死率。切口敷料的包扎也很有讲究，应根据术中的情况，对皮下有可能存在空腔的地方，有选择性的使用敷料结合弹力绷带加压包扎，以最大限度消灭死腔。术后不用外固定，但必须抬高患肢，冰袋外敷消肿结合静脉脱水剂及中药口服以消除患肢肿胀。引流管根据引流液的多少情
6、况决定何时拔除，一般是在术后48小时去除，如果引流液少于30ml/24小时，就可以拔除引流管。常规应用一代头孢菌素直至拔除引流管后24小时。2结果 本组随访6个月～2年，平均11个月，切口不愈合例，不愈合率13.9%。其中切口皮缘坏死2例。创口不愈合在L形切口处的位置分布分别是：“L”形切口的近侧臂（1例）；远侧臂（1例）；交角处（3例）。所有创口经换药及Ⅱ期处理后闭合，其中2侧直接缝合，3侧创口经换药后由疤痕组织爬行替代。采用美国足与踝关节协会(AOFAS)的标准(满分100分)评分为53～98分，平均86.8分,结果优良。3讨论3.1跟骨
7、外侧皮瓣血运供应解剖特点 跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应，相互形成交通支。其中以外侧跟骨动脉为主，并呈“L”形走行于跟骨外侧。在跟骨外侧与足底交界分属两套供血系统，上方由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血供较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生。3.2创口不愈合的原因分析3.2.1跟骨及周围组织损伤与手术时机的选择跟骨骨折由于主要骨折线、次要骨折线使跟骨结节移位、后关节面塌陷、增宽、并呈内外翻畸形。变形的跟骨对外侧
8、软组织的压迫造成组织水肿、皮肤坏死、甚至骨筋膜室综合症。足跟部皮肤及皮下组织较为坚韧，活动度小。在术前，足跟部皮肤一直受到骨折后畸形的跟骨的压迫，同时
