探析影响中药疗效的因素

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　　探析影响中药疗效的因素摘要：中药临床应用，其疗效的发挥有诸多因素决定，主要有辨证因素、患者因素和药材因素三个方面，在药材因素中又涉及到药材的品种、产地、采收、贮存、炮制、配伍、剂量及剂型、给药途径等，只有综合考虑才能提高临床疗效，保证用药的安全有效合理。关键词：中药疗效；影响因素中药的功效是中药治疗、预防、养生作用以中医药理论进行概括而形成的，是药物医疗作用在中医领域内的特殊表述形式，是经过中医药理论化了的作用。药物使用后，其疗效的发挥情况，除了与辨证的准确与否、患者的情况等有关外，还与药材本身的诸多因素有关：一、药材品种中药计数的传统单位称“味”，而一味中药的来源虽然有人主张一物一名一基源，但实行还有困难，目前一味中药的来源既有只涉及一个品种的，也有包括多个品种的。一味中药如只来源于一个品种，则不存在品种优劣问题。 一味中药如来源于同一科的多个品种，则各品种之间有优劣差异，如麻黄来源于麻黄科植物木贼麻黄、草麻黄和中麻黄三个品种，三者之间生物碱的含量以木贼麻黄最高，草麻黄次之，中麻黄最低，疗效存在差异。再如木瓜，其来源主要有蔷薇科落叶灌木贴梗海棠和木瓜（榠楂）的成熟果实，在消食方面榠楂的作用较强。一味中药如来源于不同科的多个品种，则差异更大，仅《全国中草药汇编》记载的贯众，就有30个品种，分别属于6个科，普通高等教育中医药类《中药学》6版规划教材中记载的贯众的品种就有鳞毛蕨科的贯众、绵马鳞毛蕨和紫萁科的紫萁三个品种，其中只有绵马鳞毛蕨长于驱虫。二、药材的产地天然药材的分布和生产，离不开一定的自然条件，同一品种由于自然条件的不同，其功效也有很大差异，对此历代医家论述很多，如唐代孙思邈《千金要方》谓：“古之医者……用药必依土地，所以治十得九”。《千金翼方》记载有全国13道，133州，分别所产药材519种，如河南道陕州柏子仁，河东道潞州人参，河北道怀州牛膝，淮南道扬州蛇床子，剑南道绵州附子、乌头，等等。陈嘉谟《本草蒙筌》也谓：“地产南北相殊，药力大小悬隔。”等等。 现代研究也证实上述认识，如葛根中总黄酮的含量，产于吉林的葛根中高达12%，而产于贵州的仅为1.77%；生长在北方的青蒿，其青蒿素含量远比生长在南方四川、广东等地的低；西藏产的大黄，其鞣质的含量远较其他地区的高；欧乌头生长在寒冷气候条件下无毒，而生长在温暖气候条件下的地中海地区就变为有毒了等等。随着药材消费量的日益增长，有的道地药材已无法满足临床的需要，因此，在积极扩大道地药材生产的同时，进行药材的异地引种和药用动物的人工驯养，亦是行之有效的解决供求矛盾的途径，值得重视的是引种和驯养都必须保证原药材的性能和疗效，在以往的实践中，既有大量成功的经验，也有一些失败的教训，如越南产的肉桂，挥发油含量达6.4%，而国内引种的越南肉桂，其挥发油含量最高只有2.3%，取得的却是“离其本土，则质同而效异”的失败教训。三、药材的采收动、植物在其生长过程的不同阶段，其药用部位各种成分的积累会有不同，因而药性的强弱、疗效的高低及毒性的大小也会有明显差异，如《千金要方》中明确指出：“夫药采取，不知时节，不依阴干，暴干，虽有药名，终无药实，故不依时采取与朽木不殊，虚费人工”。动、植物药材的采集，既存在特殊性，也有一定的规律可循。如对根和根茎类药材，古人经验以阴历二、八月采收为佳，认为初春“津液始萌，未充枝叶，势力淳浓”，“至秋枝叶干枯，津液归流于下”，并指出“春宁宜早，秋宁宜晚”。 现代研究也发现，人参总皂甙的含量，以采收4～5年的最高；丹参的有效成分在7月采收最高；黄连中小檗碱在生长年限为6年的含量最高，甚至一年之中，又存在差异，以7月份的含量最高。四、药材的贮存大多数中药材，特别是含有挥发油、生物碱及色素等药物，在贮存过程中由于鼠耗、虫蛀、霉变、变色、走油等因素，很容易发生有效成分的耗损或药材的变质，不仅中药的疗效难于保证，还可能对患者造成伤害。古人早就认识到贮存会影响药材质量，《神农本草经·序录》就提出了要注意药材的“新陈”。少数药材，如半夏、橘皮、吴茱萸、艾叶、枳实等则宜陈用，半夏的生品未见有祛痰作用，但放置一年后却有明显的祛痰作用；橘皮的有效成分是高沸点的挥发油和陈皮苷，久存后非有效成分的低沸点挥发油散失后，等量的药材中，其有效成分的含量会相对增加，疗效也相应增强。此外，人参及一些动物类药材与花椒、细辛一起共同存放，则不易发生虫蛀；牡丹皮与泽泻共同存放，牡丹皮不易变色，泽泻不易虫蛀。五、药材的炮制炮制是中药材在制剂前的加工处理的通称，合理的炮制可以提高临床疗效，反之，又会降低临床用药的疗效与安全。 炮制提高临床疗效：如大多数的矿物药经煅烧后，质地疏松，便于粉碎，也有利于有效成分的煎出而提高临床疗效；如蜂蜜炙麻黄，可炒炭可增强药物的止血功效等。炮制可改变药物的性能功效：如生地黄为甘寒之品，具有清热凉血功效，主要用于治疗血热证，但经蒸制成熟地黄后，其药性由寒变温，不再具有清热凉血功效，成为补血滋阴的药物；天南星经猪胆汁炮制后，其药性由温变寒，功效由燥湿化痰变为清热化痰，等等。六、药材的配伍配伍是根据病情的需要和药物的需要，按一定的法则将两味以上的)药物合用，称为配伍。合理的配伍应用可提高中药的临床疗效及用药安全，但不合理的配伍，又会降低临床疗效，甚至产生毒副作用。配伍提高疗效：从中药的配伍七情来看，增强或提高疗效的配伍关系主要有相须、相使，如石膏与知母配伍可提高清热泻火的功效、大黄与芒硝配伍增强泻下作用、麻黄与桂枝配伍增强发汗作用等。甚至有的药物经过配伍后出现新的功效，如半夏浸剂与干姜浸剂单用均没有抗利尿活性，二者联合应用则出现抗利尿作用；蜈蚣、全蝎在抗卡地阿佐引起的惊厥实验中，各用0.5g均无效，但二者合用则有效。 配伍降低疗效：主要体现在相恶的配伍关系中，常见的情况有：其一，药性相反，而作用部位相同的药物合用，如黄连与吴茱萸、干姜与黄芩等；其二，作用趋向相反的药物配伍使用，如泻下药与涩肠止泻药、止汗药与发汗药，等；其三，扶正药与祛邪药可能相恶，有的祛邪药在祛邪的同时，可能损伤正气，从而可能降低扶正药的作用，如人参与莱菔子等。七、临床剂量、剂型与给药途径剂量、剂型与给药途径也是影响药物疗效的因素之一，合理的剂量剂型和给药途径可增强疗效，反之不仅会降低疗效，甚至还会产生新的毒副作用。 （一）剂量：在一定的剂量范围内，随着剂量的增加，疗效会相应的增强，但当剂量超过一定的限度，不仅疗效不增加，而且还会出现以下三类情况：出现毒副反应、降低疗效、产生相反的疗效。如槟榔用于驱杀绦虫时，其剂量一般为60～120g，用于行气时，则常用3～10g；人参、知母单味使用均有降血糖作用，当两者的剂量比例为9：5时，其降血糖作用几乎消失；羌活的水溶部分能延缓乌头碱诱发小鼠心率失常出现的时间，3g/k、6g/kg、12g/kg的羌活水溶部分均有作用，且有随剂量增大而增强的趋势，但当剂量增加到12g/kg时，其作用反而有所下降。临床应用多从药物的质地、作用、毒性等，患者年龄、体质、病程、病势职业等及临床应用的目的、在方剂中的地位、剂型等三方面考虑药物的使用剂量。（二）剂型给药途径：剂型与给药途径不同，药物的吸收数量、速度和作用强度不同，疗效有别，体内常用的几类剂型按其吸收速率由慢到快的顺序为：丸剂、片剂、散剂、栓剂、汤剂、酒剂、皮下注射剂、肌肉注射剂、气雾剂、静脉注射剂。有的药物必须经某种途径给药，才能发挥某种作用，如理气药枳实、青皮，口服并无升高血压作用，但静脉注射却有；涌吐药瓜蒂口服有较强的涌吐作用，但静脉注射却无等。综上，临床应用中药时，必须综合考虑，才能使疗效充分发挥。