头痛的诊断及治疗

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1、头痛的诊断及治疗福建医科大学附属第一医院许国荣内容提要头痛的解剖学基础头痛的生理学基础头痛的诊断及鉴别诊断常见头痛的治疗头痛的分类头痛的解剖学基础颅内硬脑膜：小脑幕、前颅凹及中颅凹处硬膜的痛觉由三叉神经传导，小脑幕下面和后颅凹主要由颈1～3神经传导。血管：颈内动脉的颅内段，Wilision环，大脑前、中及后动脉的近端，硬膜动脉、椎动脉和基底动脉主干，上矢状窦、直窦、乙状窦。神经：三叉神经反映在前头区，面神经反映在耳部，舌咽、迷走神经反映在枕区。头痛的解剖学基础颅外动脉肌肉神经其它结构头痛的生理学基础5-经

2、色胺(5-HT)P物质和神经激肽A降钙素基因相关肽(CGRP)血管活性肠肽(VIP)β-内啡肽儿茶酚胺前列腺素头痛的发病原因颅内痛敏组织受压、牵拉或移位颅内、外动脉扩张颅内炎症和出血刺激痛敏结构神经头颈部肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢神经的炎症或受压头部牵涉性痛，又称放射性头痛心因性头痛病史采集程度头痛起病速度部位性质时间诱因伴随症状起病速度：急性起病：脑血管病、外伤、炎症、偏头痛慢性起病：进行性加重：颅内占位、感染、中毒无颅高压者：紧张型头痛、各种病灶性头痛部位：部位疾病全头部脑肿瘤、紧张型头痛、低颅压头

3、痛、感染偏头部偏头痛、五官、颞动脉炎、紧张型头痛前头痛后颅窝肿瘤、丛集性头痛、副鼻窦炎、三叉神经痛、小脑幕上肿瘤后头、颈部SAH、颈源性、高血压、枕神经痛、后颅窝肿瘤、紧张型头痛头顶部非特异性头痛紧张型头痛偏头痛丛集性头痛疼痛性质：搏动性头痛或者跳痛常见于高血压病、急性发热性疾病和脑肿瘤等（非器质性头痛的偏头痛）阵发性电击样短促剧痛，提示神经痛紧箍样、压迫感、闷痛，提示紧张型头痛多样化，描述困难疼痛程度：重度：神经痛、SAH等脑膜刺激痛、偏头痛中度：五官疾病、肿瘤早中期、紧张型头痛轻度：心因性、五官疾病、

4、紧张型头痛数秒钟－数十秒：神经痛数小时—1、2天：偏头痛持续进展：肿瘤、颅高压、硬膜性血肿持续时间：数天：五官疾病、紧张型头痛数月：心因性头痛发生时间：晨间头痛加剧提示颅内占位有规律的晨间或午后头痛则多见于鼻窦炎。长时间阅读后发生头痛者，多为眼源性。夜间睡眠头痛可能为丛集性头痛诱因：直立位加重可见于低颅压头痛、颈肌紧张性头痛直立位减轻可见丛集性头痛头部活动、咳嗽加重可见于脑肿瘤或颅高压压迫血管可减轻可见于血管性头痛头颈部活动加重可见于颈源性头痛长期服用止痛，骤然停药可出现反跳性头痛提示药物成瘾性头痛伴随症

5、状：剧烈呕吐：颅高压，突发头痛、呕吐，吐后头痛缓解，可见于偏头痛。发热：脑膜炎眩晕：后颅窝病变、偏头痛眼部症状：青光眼、脑肿瘤、有先兆偏头痛精神症状：额叶肿瘤、神经梅毒慢性头痛突然加剧伴意识障碍：脑疝临床体格检查体温升高提示炎症呼吸节律改变提示可能脑干病变或脑疝血压升高提示原发或继发性高血压病生命征：一般内科检查：淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症颈部或后枕有压痛可能为筋膜炎或枕神经痛颈动脉触痛可能为颈动脉痛或夹层动脉瘤一般内科检查：老年人颞浅动脉增厚、变硬、搏动减弱或者消失，应考虑颞动脉炎。暂时性颞颌

6、关节触痛，并且关节有咔哒声或活动受限，应疑诊为颞颌关节病变。眼压增高提示眼源性头痛，如青光眼。鼻腔脓性分泌物、受累鼻窦区压痛则可能为鼻源性头痛。耳部流脓或乳突压痛提示耳源性头痛。神经系统检查：视乳头水肿可能为脑肿瘤、颅高压、静脉窦血栓高血压脑病等。脑膜刺激征阳性可能为SAH、脑膜炎等。动眼神经麻痹可能为动脉瘤、痛性眼肌麻痹、糖尿病。偏瘫或偏身感觉异常可能为脑实质病变。触发点见于神经痛：三叉神经、舌咽神经痛。外展神经麻痹可能为鼻咽癌。辅助检查腰穿测压脑脊液检查血液学检查血常规、血沉头颅影像学检查CT、MR全

7、脑血管造影合理选择，先无创后有创检查头痛的分类原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛头痛的预警信号Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapill

8、edemaSignificanttrauma头痛的诊断思路头痛预警信号病史及检查原发性头痛继发性头痛紧张型头痛偏头痛丛集性头痛颅内颅外（1）头痛的发作形式随着时间推移可有改变。头痛诊断主要依据的是当前或一年内的头痛表现，若为了遗传研究或其他目的，可追溯有生以来所有的头痛情况。头痛的诊断原则和策略ICHD-2诊断标准的应用原则：（2）原发性头痛的诊断主要根据临床症状，然而不是每次头痛发作都能（或必需）做出评价和诊断。尽量要求患者