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时间:2017-07-15
《《药品经营质量管理规范认证证书》(零售)变更申请表%》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、附件6:宁波市药品零售企业变更《药品经营质量管理规范认证证书》申请表 企业名称:(盖章)上级法人(投资人)意见:签名:经办人:联系电话:填报日期:年月日宁波市市场监督管理局(宁波市食品药品监督管理局)制4填报说明1、本申请表一式二份,审批完成后受理部门及申报单位各存一份;2、提交的资料须用A4纸打印,单面印刷,左侧装订,申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改,所有签名处必须手写;3、投资人为多人的,每人都需签字确认;4、GSP专项检查适用于地址变更。4《药品经营质量管理规范认证证书》变更情况变更项目原核准事项申请变更核准事项企业名称地址GSP证书号有效期联系人
2、联系电话GSP专项检查情况检查人:时间:审批处室意见负责人:时间:分管领导意见签名:年月日(公章)所需资料1、本申请表一式两份;2、变更后的药品经营许可证复印件;3、变更地址的需提供GSP专项检查情况表;4、无违法经营被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案,或已作出行政处罚决定尚未履行的情况声明;4授权委托书监督管理局:本单位现全权委托同志,身份证号:,到贵局办理《药品经营质量管理规范认证证书》变更事项。授权期限自 年 月 日至 年 月 日。单位负责人签名(盖章):时间:受托人身份证复印件粘贴处(正面)受托人身份证复印件粘贴处(反面)申报单位
3、保证书本申报单位保证:本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。法定代表人/企业负责人(签字):申请日期:年月日其他需要说明的问题:4
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