《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表

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1、受理编号：XXX药房申请变更《药品经营质量管理规范认证证书》申报资料4变更《药品经营质量管理规范认证证书》零售企业（门店）申报资料目录审查情况1、申请材料封面；2、目录；2、《药品经营质量管理规范认证证书变更申请表》；3、企业实施GSP情况的自查报告；4、《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件；5、变更后的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件；6、衡阳市药品零售企业法定代表人（企业负责人）法律责任声明。本企业承诺：1、本企业对提交的以上目录中的材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企

2、业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章经营；3、本企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条和第83条规定情形，营业时间内确保有执业药师或从业药师负责处方审核，指导合理用药。4、按照要求配备执业药师或从业药师；5、若有违反，承担一切法律责任。法定代表人（签名并盖章）：年月日受理意见：受理人：年月日4《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表一、申请变更事项（企业填写）项目原核准事项申请变更事项企业名称地址认证范围联系人企业法人代表（负

3、责人）签字：（企业公章）年月日联系电话二、审批意见审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审批意见签名：年月日GSP证收回原GSP证GSP证编号：流水号：换发新GSP证GSP证编号：流水号：有效期自年月日至年月日止备注：4衡阳市药品零售企业法定代表人、企业负责人法律责任声明　　一、本企业申请材料的所有内容是真实的，无任何造假行为。　　二、本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。　　三、本企业的质量管理人员无在外企业兼职的行为，保证在职在岗。　　四、本企业决不

4、搞挂靠经营，决不出租、出借证书。　　五、本企业决不有意销售假劣药品。　　六、本企业决不从非法渠道购进药品，决不向无资质单位或个人销售药品。　　七、本企业决不超方式超范围经营。　八、本企业按照国家政策配备执业药师或从业药师，营业时间内确保有执业药师或从业药师负责处方审核，指导合理用药。　　以上承诺，本企业保证严格遵守，如有违反，本人愿意承担一切法律责任，因违法经营造成的后果自行负责。企业名称：法定代表(企业负责人)签字（盖章）：年月日4