《药品经营质量管理规范认证证书》

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1、《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请事项   拟变更企业名称： 申请人： 填报日期:          年      月      日 受理部门: 受理日期:          年      月      日药品批发企业GSP变更申请表申请人：申请日期：联系人姓名联系人电话联系人手机联系人地址电子邮箱邮政编号企业名称经营方式企业地址企业性质上级隶属单位经济性质营业场所面积企业电话许可证号许可证流水编号许可证有效期GSP证书编号GSP证流水编号GSP证有效期营业执照证号机构代码营业执照有效期经营范围拟

2、变更事项原核定内容拟变更为企业名称负责人签字：年月日药品监督管理局签字（盖章）：年月日GSP认证申报资料初审表合查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审核人：审查日期：年月日企业经营设施设备情况表填报单位:    

3、        (盖章)         填报日期:              年       月       日营业场所及辅助办公用房商业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型数量车型数量车型数量企业负责人员，质量管理人员，药品验收养护人员情况表填报单位:            (盖章)       

4、  填报日期:              年       月       日姓名身份证号职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注企业所属药品经营单位情况表填报单位:            (盖章)         填报日期:              年       月       日单位名称地址经营方式负责人手机单位电话备注