《药品经营质量管理规范认证证书》（零售）变更申请表%

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1、附件6：宁波市药品零售企业变更《药品经营质量管理规范认证证书》申请表 企业名称：（盖章）上级法人（投资人）意见：签名：经办人：联系电话：填报日期：年月日宁波市市场监督管理局（宁波市食品药品监督管理局）制4填报说明1、本申请表一式二份，审批完成后受理部门及申报单位各存一份；2、提交的资料须用A4纸打印，单面印刷，左侧装订，申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改，所有签名处必须手写；3、投资人为多人的，每人都需签字确认；4、GSP专项检查适用于地址变更。4《药品经营质量管理规范认证证书》变更情况变更项目原核准事项申请变更核准事项企业名称地址GSP证书号有效期联系人

2、联系电话GSP专项检查情况检查人：时间：审批处室意见负责人：时间：分管领导意见签名：年月日（公章）所需资料1、本申请表一式两份；2、变更后的药品经营许可证复印件；3、变更地址的需提供GSP专项检查情况表；4、无违法经营被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行的情况声明；4授权委托书监督管理局:本单位现全权委托同志，身份证号：，到贵局办理《药品经营质量管理规范认证证书》变更事项。授权期限自  年  月  日至    年  月  日。单位负责人签名（盖章）:时间：受托人身份证复印件粘贴处（正面）受托人身份证复印件粘贴处（反面）申报单位

3、保证书本申报单位保证：本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/企业负责人（签字）：申请日期：年月日其他需要说明的问题：4