肝移植在乙型肝炎相关终末期肝病中的应用

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1、肝移植在乙型肝炎相关终末期肝病中的应用作者：周克俭　任鹏　王福贻　张峰刚　刘光生　李洪林【关键词】终末期肝病·肝炎，乙型·肝移植　　肝移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效办法。乙型肝炎相关终末期肝病是我国肝移植最重要的适应证。我院于2005年11月21日和2006年2月16日分别对1例乙型肝炎后晚期肝硬化患者和1例肝细胞癌患者实行了同种异体背驮式肝移植，总结报道如下。1　资料与方法1.1　一般资料　病例1：患者男，52岁，因反复腹胀，乏力，纳差10年余，伴皮肤巩膜黄染3个月入院。10年前发现乙型肝炎标志物阳性，HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），转氨酶升高并

2、发现腹水，诊断为乙型肝炎后肝硬化。给予保肝、利尿和营养支持等治疗。近3年病情加重，每年住院3～4次，持续腹胀，长年口服利尿药。3个月前出现尿黄、巩膜黄染，利尿剂加量后，腹胀不能缓解。体格检查：重度营养不良，皮肤巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，蛙状腹，腹壁静脉迂曲，左肋缘下5cm可触及脾。实验室检查：血清总胆红素（TBIL）38.4μmol/L，，血清直接胆红素（DBIL）14.7μmol/L，血清总蛋白（TP）58.7g/L，血清白蛋白（Ab）28.3g/L，ALT53.3U/L，BUN9.6μmol/L，HBsAg（+），HBeAb（+），HBV-DNA定量5.04×105，活化

3、部分凝血激酶时间（APTT）40.15s，凝血酶时间（TT）15.3s。胸部X线示右侧胸膜肥厚粘连、钙化。腹部B超示肝脏形态失常，体积缩小，前后径6.67cm，左右径14.0cm，上下径8.7cm，肝内光点增粗，回声增强；脾大，肋间厚5.92cm；腹腔内探及大量腹水。诊断：乙型肝炎后肝硬化，门静脉高压症，肝功能不全。　　病例2：患者男，57岁，因乙型肝炎标志物阳性19年余，B超发现肝脏实质性肿块半月入院。体格检查：皮肤巩膜无黄染，体表淋巴结未触及。肝脾肋缘下未触及，腹水征（-）。实验室检查：TBIL16.04μmol/L，DBIL5.5μmol/L，Cr81.6μmol/L

4、，HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA定量＜1×103，癌胚抗原（CEA）>3.46ng/mL，凝血酶原时间（PT）11.6s，APTT27.8s，TT16.0s。胸部X线示右侧胸膜肥厚粘连、钙化。B超示肝脏形态失常，体积缩小，肝内回声增强，不均质；于肝内探及多个偏低回声结节；肝左叶较大者1.79cm×1.24cm，肝右叶内显示一约5.76cm×3.53cm低回声团块，边界清，形态不规则；脾大，肋间厚4.92cm；未见腹腔内腹水。诊断：原发性肝癌，乙型肝炎后肝硬化。病理学检查确诊为肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma

5、，HCC）。1.2　手术方式及术后处理　选用乙型肝炎标志物检测阴性的同种异体尸体肝脏，常规手术切取供肝，UW液保存，胆道常规冲洗，供肝保存时间7～15h。采用同种异体背驮式植入供肝，依次对端吻合供肝肝后下腔静脉与受者肝后下腔静脉、供肝门静脉与受者门静脉、供肝动脉与受者肝动脉和供肝胆管与受者胆管，不放T管支撑引流。　　术后常规应用头孢类抗生素5～7d，同时应用抗真菌药物。若继发感染则按细菌培养结果换用敏感抗生素。免疫抑制剂应用环孢霉素（CSA）、骁悉，和激素三联用药。术前、术后常规应用拉米呋啶，术中及术后加用乙型肝炎免疫球蛋白，术前肝癌患者行全身静脉化疗2次，术后未行化疗。1

6、.3　随访　出院后严格定期随访，指导用药。前半年每半月1次，后半年每月1次，1年后隔月1次，复查肝肾功能、血常规、免疫抑制剂血药浓度、乙型肝炎标志物、AFP、HBV-DNA定量及腹部B超。2　结果　　移植后1例出现肺部感染及胸腔积液，无胆道胃肠及血管并发症，未见急性排斥反应。使用免疫抑制剂过程中，HCC受者曾经出现BUN、Cr升高，转氨酶升高，经及时调整免疫抑制剂量及更换药品，肝肾功能恢复正常。　　第1例肝移植受者已存活24个月，第2例已存活22个月，均能从事日常生活劳动，各项实验室及影像学指标均正常。3　讨论　　肝移植是目前唯一有效治疗终末期肝病的方法。乙型肝炎相关性肝脏

7、疾病包括急性肝功能衰竭、肝硬化、门脉高压病和原发性肝细胞癌等。在无预防措施情况下，乙型肝炎相关性肝病患者肝移植后HBV的感染率高达67％～80%，肝移植后一旦乙型肝炎复发，其病死率明显上升，3年生存率仅44%。此外，不加选择的对肝癌尤其是晚期肝癌患者进行肝移植治疗，术后肿瘤复发，也是肝移植术后期死因之一。20世纪90年代中期，新的抗病毒药物和预防复发策略的问世，受者选择标准的严格掌握，明显提高了乙型肝炎相关性肝病患者肝移植后的长期生存率。　　肝炎后肝硬化晚期患者进行肝移植最理想的时机是患者病情严重，不做肝移植难以延