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时间:2018-09-01
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1、肝移植在乙型肝炎相关终末期肝病中的应用作者:周克俭 任鹏 王福贻 张峰刚 刘光生 李洪林【关键词】终末期肝病·肝炎,乙型·肝移植 肝移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效办法。乙型肝炎相关终末期肝病是我国肝移植最重要的适应证。我院于2005年11月21日和2006年2月16日分别对1例乙型肝炎后晚期肝硬化患者和1例肝细胞癌患者实行了同种异体背驮式肝移植,总结报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 病例1:患者男,52岁,因反复腹胀,乏力,纳差10年余,伴皮肤巩膜黄染3个月入院。10年前发现乙型肝炎标志物阳性,HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),转氨酶升高并发现
2、腹水,诊断为乙型肝炎后肝硬化。给予保肝、利尿和营养支持等治疗。近3年病情加重,每年住院3~4次,持续腹胀,长年口服利尿药。3个月前出现尿黄、巩膜黄染,利尿剂加量后,腹胀不能缓解。体格检查:重度营养不良,皮肤巩膜黄染,肝掌,蜘蛛痣,蛙状腹,腹壁静脉迂曲,左肋缘下5cm可触及脾。实验室检查:血清总胆红素(TBIL)38.4μmol/L,,血清直接胆红素(DBIL)14.7μmol/L,血清总蛋白(TP)58.7g/L,血清白蛋白(Ab)28.3g/L,ALT53.3U/L,BUN9.6μmol/L,HBsAg(+),HBeAb(+),HBV-DNA定量5.04×105,活化部分凝血
3、激酶时间(APTT)40.15s,凝血酶时间(TT)15.3s。胸部X线示右侧胸膜肥厚粘连、钙化。腹部B超示肝脏形态失常,体积缩小,前后径6.67cm,左右径14.0cm,上下径8.7cm,肝内光点增粗,回声增强;脾大,肋间厚5.92cm;腹腔内探及大量腹水。诊断:乙型肝炎后肝硬化,门静脉高压症,肝功能不全。 病例2:患者男,57岁,因乙型肝炎标志物阳性19年余,B超发现肝脏实质性肿块半月入院。体格检查:皮肤巩膜无黄染,体表淋巴结未触及。肝脾肋缘下未触及,腹水征(-)。实验室检查:TBIL16.04μmol/L,DBIL5.5μmol/L,Cr81.6μmol/L,HBsAg
4、(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA定量<1×103,癌胚抗原(CEA)>3.46ng/mL,凝血酶原时间(PT)11.6s,APTT27.8s,TT16.0s。胸部X线示右侧胸膜肥厚粘连、钙化。B超示肝脏形态失常,体积缩小,肝内回声增强,不均质;于肝内探及多个偏低回声结节;肝左叶较大者1.79cm×1.24cm,肝右叶内显示一约5.76cm×3.53cm低回声团块,边界清,形态不规则;脾大,肋间厚4.924cm;未见腹腔内腹水。诊断:原发性肝癌,乙型肝炎后肝硬化。病理学检查确诊为肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)。1
5、.2 手术方式及术后处理 选用乙型肝炎标志物检测阴性的同种异体尸体肝脏,常规手术切取供肝,UW液保存,胆道常规冲洗,供肝保存时间7~15h。采用同种异体背驮式植入供肝,依次对端吻合供肝肝后下腔静脉与受者肝后下腔静脉、供肝门静脉与受者门静脉、供肝动脉与受者肝动脉和供肝胆管与受者胆管,不放T管支撑引流。 术后常规应用头孢类抗生素5~7d,同时应用抗真菌药物。若继发感染则按细菌培养结果换用敏感抗生素。免疫抑制剂应用环孢霉素(CSA)、骁悉,和激素三联用药。术前、术后常规应用拉米呋啶,术中及术后加用乙型肝炎免疫球蛋白,术前肝癌患者行全身静脉化疗2次,术后未行化疗。1.3 随访 出院后
6、严格定期随访,指导用药。前半年每半月1次,后半年每月1次,1年后隔月1次,复查肝肾功能、血常规、免疫抑制剂血药浓度、乙型肝炎标志物、AFP、HBV-DNA定量及腹部B超。2 结果 移植后1例出现肺部感染及胸腔积液,无胆道胃肠及血管并发症,未见急性排斥反应。使用免疫抑制剂过程中,HCC受者曾经出现BUN、Cr升高,转氨酶升高,经及时调整免疫抑制剂量及更换药品,肝肾功能恢复正常。 第1例肝移植受者已存活24个月,第2例已存活22个月,均能从事日常生活劳动,各项实验室及影像学指标均正常。3 讨论 肝移植是目前唯一有效治疗终末期肝病的方法。乙型肝炎相关性肝脏疾病包括急性肝功能衰竭
7、、肝硬化、门脉高压病和原发性肝细胞癌等。在无预防措施情况下,乙型肝炎相关性肝病患者肝移植后HBV的感染率高达67%~80%,肝移植后一旦乙型肝炎复发,其病死率明显上升,3年生存率仅44%。此外,不加选择的对肝癌尤其是晚期肝癌患者进行肝移植治疗,术后肿瘤复发,也是肝移植术后期死因之一。20世纪90年代中期,新的抗病毒药物和预防复发策略的问世,受者选择标准的严格掌握,明显提高了乙型肝炎相关性肝病患者肝移植后的长期生存率。 肝炎后肝硬化晚期患者进行肝移植最理想的时机是患者病情严重,不做肝移植难以
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