小切口dewar手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的术后康复

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1、小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的术后康复作者：王军，刘晓慧，崔青，韩建荣，许营民【摘要】［目的］探讨小切口De，总长度不超过5cm。在喙突正上方，切开并剥离锁骨骨膜约2cm，显露锁骨，用骨凿仔细将骨面凿粗糙，在喙突正上方锁骨处钻一小孔。沿肌肉走行，分离前部三角肌纤维，显露喙突及附着于其上的喙肱肌、肱二头肌短头的联合腱。于喙突中心沿喙突长轴方向钻一骨孔，用骨凿垂直喙突长轴凿下喙突前部，厚度约1cm，提起凿下的喙突骨块及联合腱，向下游离4cm。按压锁骨远端，使之复位。屈肘并前屈内收肩关节，在联合肌腱松弛状

2、态下，将凿下的带联合腱的喙突骨块上移，用螺钉固定于锁骨钻孔处，术毕。1.2.2术后康复术后对照组根据疼痛耐受程度自行锻炼。康复组根据系统康复程序进行功能锻炼如下。第1阶段(术后0～4周)：患肢其余关节被动至主动活动。术后第2d即可进行手部主动伸屈功能锻炼，包括握拳、分合手指、屈伸腕，逐渐增加手部力量。此时可常规给予口服止痛药，如芬必得等。术后3～4d行前臂和上臂肌的等长收缩锻炼。开始时，可嘱患者在健侧肢体练习，以对比检验肌肉收缩情况。至2周时，每天有效锻炼达10组，每组10次，每次收缩10s后休息10s。此阶段可用红外线

3、或各种透热疗法促进消肿。待1周之后肿胀逐渐消退，行肘关节的被动至主动伸屈活动，前臂的旋转活动，至2～3周时达到肘用力全范围屈伸旋转活动。生活指导：除训练时间外均需前臂吊带悬吊患肢，至4～5周时去除吊带。卧床时患侧上臂下垫枕，使手臂保持稍前屈位，以减轻疼痛。第2阶段(术后5～8周)：术后第5周行无痛肩关节活动度练习（ROMexercise）。肩关节水平范围内由被动、助力至主动前屈、外展以及弯腰钟摆练习。前屈可超过90°。锁骨远端骨折患者稍晚些，可从第6周开始。行肩关节锻炼前应先做理疗，如微波、热疗，以镇痛解痉，软化瘢痕组织

4、，后行功能锻炼，之后根据疼痛程度可行局部冷敷。关节活动度练习的基本原则是逐步牵张挛缩与粘连的纤维组织。包括被动、助力、主动运动。被动运动由治疗师或由患者自己用健肢协助完成，必须小心的根据疼痛感觉控制用力程度，并注意动作轻柔缓慢，循序渐进。切忌施行暴力，以免引起新的损伤。主动运动，动作宜平衡缓慢，尽可能达到最大幅度，然后稍加维持。助力运动由健肢徒手或通过棍棒、滑轮和绳索等简单装置，对患肢的主动运动施加辅助力量，兼有主、被动运动的特点。可以认为引起局部适宜感觉（紧张感或轻度疼痛感）提示ROM的有效性。生活指导：此阶段鼓励患侧

5、手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。第3阶段(术后8周以后)：术后8周以后行患肩无痛全范围活动。超过肩关节水平范围前屈、外展，并进行主动后伸。锻炼过程仍可按被动、助力、主动运动顺序。此时暂不行肌力锻炼。术后12周：在肩关节全范围活动的同时，行前屈、外展、后伸、内外旋各方向抗阻肌力练习。可借助哑铃或沙袋行肩周肌等张练习（isotonicexercise），同时可借助墙壁作为阻力，行多角度等长练习（multiangleisometricexercise,MIE），即在整个关节运动幅度中每隔2

6、0°～30°作一组等长练习。至20周时恢复原工作和运动水平。在此阶段患者仍应根据疼痛感觉控制用力程度，以引起轻度疼痛感为益。行关节锻炼前仍需先做理疗，软化瘢痕组织，后行功能锻炼。生活指导：此阶段恢复日常生活。生活中，肩关节活动时应避免过于剧烈，以免肩周软组织受牵拉损伤。注意颈肩部保暖防寒，避免受凉。平时积极参加体育锻炼，增强体质，更要避免肩部外伤。1.2.3观察指标术后5个月时，对患肩各方向活动度，包括前屈上举、外展上举、后伸、中立位内旋、外旋进行测定。采用UCLA评分标准［1］（美国加州大学肩评分标准）进行综合评定，内

7、容包括：疼痛10分、功能10分、主动前屈5分、徒手前屈肌力5分、满意度5分。最高共35分。2结果2.1X线片结果术后3～5个月X线片均显示：肩锁关节脱位和锁骨远端骨折均愈合良好（图1、2）。无脱位复发、骨折不愈合、喙突骨块脱落等并发症。图1aRockanH,HankerG,BayerM.Repairoftherotatorcuff.End-resultstudyoffactorsinfluencingreconstruction［J］.BoneJointSurg(Am),1986，8:1136-1144.［2］KaoFC

8、,ChaoEK,ChenCH.TreatmentofdistalclaviclefractureusingKirschnera，2001，3:522-525.［3］张松,吕霞,田慧中.肩锁关节骨折脱位喙锁韧带撕裂钢丝固定的重建手术［J］.中国矫形外科杂志,2004,6:434-435.［4］毛伟民,胡　勇,徐荣明,等