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1、浅论循证医学及在公共卫生的实际应用-->循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)是20世纪90年代引入临床医学领域的新概念,近几年迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大变化,逐步成为治疗疾病和医疗决策的最新思维方法和模式。作为代表当前医学实践的主流方法学,循证医学不仅对临床思维模式,临床实践产生了重要影响,而且对临床研究,药学,公共卫生的和预防医学的发展也产生了不可忽视的影响,以致于一度成为医学界时尚的用语,各种冠以“循证”的文章,专著,教科书,如“循证
2、外科学”“循证诊断”“循证护理”“循证决策”等相继问世。1循证医学的由来和核心思想1.1从字面上理解,循证医学就是以证据为基础的医学20世纪90年代初期,国外有许多内科医生提出“EBM”这个概念,开始出现大量述评(Editriaosl)和评论(ments)来论述这一理论。首任牛津大学循证医学中心主任DavidSaccket教授和牛津大学卫生科学研究首任院长MuirGray爵士1996在该杂志的一篇述评,题目为Evidencebasedmedicine:edicineistheconscientious,
3、explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsabaotthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidencebasedmedicinemeansintegratingindividualc1inicalexpertisesystematicresearch。从这一定义可以看出,EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施作出决策时,要有意识地,明确地,审慎地利用现有的最好的证据。EBM实
4、践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得的最好的外部证据融为一体。这是目前有关文献引用最多,也是对EBM最权威最恰当的解释。1.2医学作为一门科学,它本身也就是建立在客观事实,包括个人经验和证据之上的,循证医学要求在医疗实践中有证可循,过去的医疗实践也是需要证据的,也要有证可循,那么EBM与以往的传统医学或者说经验医学不同在哪里呢?首先是“证”不同,即证据的概念内涵不一样,其次是“循”不同,即取得证据的方法途径不一样。1.2.1证据内容不同,EBM的证不是指从病人那里获得的主诉,症状,体征和各种检查结果
5、,而是指最佳的科学证据,即于设计合理的临床研究和严格的文献评估,具备高度的科学性,真实性和可重复性。1.2.2在过去几千年里,临床知识是在长期的失败与成功的尝试摸索中获得的,这种非系统的临床经验的总结,也是证据,但相对来说是不可靠地,低质量的证据。一个用了几百年的治疗方法可能是害处大于益处,如曾经被当作灵丹妙药的放血疗法,就是一个经典的例证。1.2.3评价结果的指标不同。经验医学以适度疗效指标为主,适度疗效指标是指用症状的改善,实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。到目前为止的经验都证实,以适度疗效为临
6、床终点的临床疗效是不可靠的。例如,放疗可以使肿瘤缩小,但不一定都能提高患者的生存率;某些药物能降血压,降血糖,但不一定都能有效地防治高血压和糖尿病患者的并发症。1.2.4求证方法不同。EBM的求证方法不医学论文发表是对病人的详细问诊及体格检查,而是大样本的RCT(randomizidclinicaltrial)即随机临床试验,实验设计必须遵循RCT原则,利用信息技术与文献检索方法查询,选择,评估最新文献。收集所有质量可靠的RCT结果进行META分析(METAanalysis)。1.2.5证据的引用不同。
7、认为经验和专家意见不是绝对权威,也不认为最佳证据是一成不变的,而是认为证据随着研究成果的飞速发展,原有各种证据必须不断接受修订和完善。1.3循证医学的发展与英国已故著名流行病学专家、内科医生阿尔希•科克伦(ArchieCochrane,1909~1988年)有密切联系。1972年,他出版了专著《疗效与效益:健康服务中的随机对照试验》,明确提出:由于资料有限,因此,应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施,并强调,应用随机对照试验证据之所以重要,是因为它比其它任何证据更可靠。1979年,他
8、又提出应根据特定病种或疗法将所有相关的RCT联合起来进行综合分析,并随着新临床试验的出现不断更新,从而得到更为可靠的结论。这些观点包含了EBM最基本的内容,因此,被公认为是EBM的先驱。由于他的这些贡献,许多中心,协作网,资料库多以他的姓氏命名。科克伦已成为EBM的同义词。1.4社会,经济和科学技术的发展也促成了EBM的产生和兴起随着经济社会的发展和医学进步,与心理和社会因素有关的疾病显著增加,一方面导致生物医学模式转向生物—心理—社会医学
