骨盆骨折合并严重会阴部损伤45 例诊治分析

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1、骨盆骨折合并严重会阴部损伤45例诊治分析作者：刘京新，于红卫，张洪征，韩卫国【关键词】骨盆骨折严重会阴部损伤随着经济的快速发展，车祸与坠落伤增多，骨盆骨折合并会阴部开放性损伤逐渐增加。骨盆骨折合并会阴部损伤是一种严重复合型创伤，早期大出血及后期感染常导致较高的死亡率与致残率。现将1997～2007年本院收治的45例此类病人分析总结如下。1临床资料1.1一般资料本组45例，男38例，女7例；年龄21～52岁，平均37岁。损伤原因：车祸伤30例，坠落骑跨伤5例，重物挤压伤10例。受伤至就诊时间10min～

2、1h。损伤情况：45例均有不同程度会阴部撕裂伤，伤口深达耻骨联合21例，达骶尾骨15例，二者均有9例。伴腹股沟区撕裂伤4例，肛门直肠损伤25例，尿道断裂损伤12例，阴道损伤4例。45例均有骨盆骨折，42例出现失血性休克。1.2治疗方法a)首先抢救休克患者，先建立2～3条输液通道，输注晶体液1500～2000mL，补充胶体与浓红；b)伤口处理，能Ⅰ期清创缝合者闭合伤口，留置引流管引流。对渗血较多者，填塞纱布条，3～5d渗血停止后逐步取出，以后每日双氧水、稀碘伏及水煎的川椒水反复冲洗伤口，直到伤口愈合。肛

3、管直肠与阴道损伤的及时修补；c)骨盆骨折的固定。外固定架固定15例，骨盆兜悬吊16例，骨牵引与皮牵引10例，Ⅰ期重建钢板内固定术4例。Ⅱ期重建钢板内固定术15例；d)尿道断裂行尿道会师术10例，吻合术2例，同时膀胱造瘘术12例；e)结肠改道术35例，乙状结肠造瘘27例，横结肠造瘘8例。结肠远端封闭前，反复冲洗减少远端残留粪便，减少对会阴部污染。对直肠未受伤，会阴部伤口损伤轻者，口服易蒙停10例，通过便秘减少排便的次数，减少污染；f)控制出血，对于出血不止的病人，通过股动脉插管介入治疗。髂内动脉栓塞8例

4、，合并腹内脏器损伤者4例，开腹手术一并行髂内动脉结扎；g)抗生素早期联合足量使用。2结果治愈40例，死亡5例，均死于失血性休克。会阴部伤口均愈合，愈合时间15～45d。本组无肛门及阴道狭窄，无大小便失禁。尿道狭窄4例，经尿道扩张后治愈。3讨论3.1伤情特点开放性骨折合并会阴部损伤是一种涉及多学科的严重复合伤，占所有骨盆骨折的2％～4％，死亡率高，可达26％～50％［1］。由于伤口开放，开放性骨折的出血量远比闭合性骨折大，早期死亡原因为失血性休克，后期死亡原因为感染败血症。由于伤口位于肛门、泌尿道及阴道

5、开口周围，深达骨折部，间隙深且大，不易缝合和消灭死腔，伤口易受阴道、尿道及肛门排泄物污染，所以极易感染。一旦感染，脓液易存留于盆腔陷凹及肛门周围间隙，病人仰卧位，不利于引流，感染沿骨折线及血肿在盆腔内易扩散，形成盆腔脓肿，致化脓性骨髓炎。因此严重感染的发生率很高，即使存活，致残率也较高，所以早期应积极合理抢救治疗，多专业配合。早期检查出这些合并伤，及时清创修补，是预防感染的关键，延误发现及处理，则后果严重。3.2损伤机制高处坠落骑跨伤，受伤时两大腿分开呈骑跨式直接撕裂会阴部，可同时伴有双腹股沟区撕裂伤

6、及股动静脉损伤，骨盆骨折断端可刺伤会阴部及泌尿生殖道；源于前后方向的暴力伤如下腹部碾压伤，致耻骨联合分离及骨盆骨折，骨盆骨折后的挤压力又形成间接暴力，使腹内压骤增而致盆腔脏器损伤，剪力可使尿道膜部断裂，骨折片可伤及肛门、直肠、阴道、尿道及会阴部皮肤。3.3会阴部损伤的诊断会阴部伤口及伤口探查，尿道、阴道及肛门出血，导尿试验可明确尿道损伤情况，直肠或阴道的小裂伤易被忽略。所以对骨盆骨折患者必须常规肛门及阴道指诊，可明确直肠或阴道伤情况，同时可触及骨折断端，结合X线片及骨盆CT对开放性骨盆骨折可明确诊断。

7、3.4处理方法3.4.1抢救休克重度骨盆骨折出血量大于2000mL，休克发生率30％～58％［2］，伤后1h为抢救的黄金时间，先输晶体液1500～2000mL，再输注浓红、血浆及其他胶体液。3.4.2止血早期控制严重出血是开放骨盆骨折急救的关键。a)伤口止血，伤口污染轻，经清创允许缝合的伤口尽量缝合，不能缝合的伤口，可填塞长纱布条压迫止血，3～4d后逐步抽出开放伤口。本组伤口开放后，均采用煎后川椒水，去除川椒，将无菌尿管插入伤口深处，川椒水反复冲洗残腔，使伤口彻底清洁，即预防残腔感染又消炎生肌，促进伤

8、口愈合。b)髂内动脉造影栓塞术，股动脉插管介入治疗。根据造影剂血管外溢对出血部位作出诊断，明胶海绵碎屑与少量造影剂混匀后推注，如见到造影剂外溢征象消失，则表示止血目的已达到。c)髂内动脉开放结扎术。合并尿道断裂或直肠断裂或腹腔内脏器破裂，须剖腹手术者，可开腹先行双侧髂内动脉结扎术；如无合并腹腔内脏破裂者，则应避免开放手术结扎髂内动脉，因开放手术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用，增加了骨折断端的出血。本组1例术中开放后腹膜后，因无法控制大出血，死于术中。3.