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1、张琪辨治泌尿系疾病经验举隅论文.freelL/24h,肉眼血尿,周身浮肿,恶心呕吐,大便溏、柏油状,T37.4℃,精神萎靡倦怠,目不欲睁,鼻衄少许,下肢肿较甚,舌紫少津,脉滑数。查：血肌酐521.2μmol/L,尿素氮23.07mmol/L,BP79/48mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。按急性肾功能衰竭给予西药对症治疗后,小便量增多,浮肿大消,然恶心呕吐不止。据以上证候,辨证为热毒蕴于血分,损伤及肾。急以清热解毒、活血泄浊法治疗。拟方：大黄10g,桃仁20g,连翘20g,葛根20g,赤芍20g,生地黄20g,红花15g,当归20
2、g,柴胡15g,丹参20g,牡丹皮15g,甘草15g,藕节20g,焦栀子15g,黄连10g。每日1剂,水煎分2次服。2剂后,患儿体温转为正常,恶心、呕吐明显减轻,肉眼血尿消失,尿量增加,24h达800～1000mL。守方继服3剂,患儿恶心呕吐已止,24h尿量增至1500mL,已能进食,大便色黄,精神好转。继用上方调治20余天后,恶心呕吐止,浮肿全消,小便增多。复查肾功能：血肌酐110.6μmoL/L,尿素氮6.8mmol/L,大便每日2次,食欲正常,由少尿转为多尿,尿量最高达3000mL/24h,持续2d,后尿量转为正常,唯尿蛋白“±”～
3、“+”,红细胞20～30个/HP。改用清热凉血止血之剂治疗2个月,镜下血尿转阴,痊愈出院。远期随访2年,疗效巩固。按：本案患儿经西医诊断为“急进性肾小球肾炎”,出现急性肾功能衰竭,势甚危笃。系因外感六淫疫毒、邪热炽盛,入于血分,损伤肾络,气化失司,湿浊毒瘀不能排出体外,壅滞三焦,水道不利,故出现浮肿少尿、血尿、呕吐等症状。初始用西药对症治疗后,虽小便量增多,浮肿大消,但恶心呕吐不止,血尿不减。检查血肌酐、尿素氮俱高于正常值数倍。脉象滑数,舌紫少津,辨证为热毒蕴于血分,损伤及肾,进一步发展可危及生命。故急以清热解毒、活血泄浊法加凉血止血之品
4、,以截断其病势之发展。予以加减解毒活血汤治疗。经服药获得完全缓解。方中用连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒；桃仁、红花、赤芍活血散瘀；生地黄养阴清热凉血；气为血帅,气行血行,故复佐少量枳壳理气,以助活血之力；又加入牡丹皮清血中之热、大黄解毒化浊。全方共奏清热解毒、凉血活血之效。据张师经验,肾功能衰竭的高凝血症还必须用大黄、丹参、葛根。瘀血既是肾功能衰竭病理产物,又是致病因素,长期作用于机体,使病机复杂化,迁延难愈。病理实验表明,毛细血管内皮细胞增生,血小板聚集,纤维蛋白渗出,最后新月体形成均与瘀血有关,使用活血药确能改善肾实质内的瘀滞,延缓病
5、情发展,改善血液供应,抑制间质纤维化,延缓肾功能衰竭进展,甚至可以中止肾脏病变。对急性肾功能衰竭治疗不论用芳化湿浊或清热解毒,甚至补肝肾、益脾胃、补气血等,都要辅以活血祛瘀,可提高疗效。2糖尿病肾病案例2：患者,男,42岁,有糖尿病病史20余年,2004年5月初诊。反复水肿半年余,加重4个月。患者周身高度水肿,按之没指,身体困重,胸闷气短,难以平卧,腹部膨隆,食少纳呆,口渴,尿少,便秘,舌质淡,舌体胖大、边有齿痕,苔白厚,脉沉细。查：体重较病前增加30kg,BP155/100mmHg,胸水、腹水征(+),右侧肢体较左侧肿甚,尿蛋白“++”
6、,空腹血糖7.39mmol/L,白蛋白18.7g/L,血肌酐298.1μmol/L,血尿素氮14.85mmol/L。心脏彩超：左心增大,心包积液。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变。西医诊断：糖尿病肾病,慢性肾功能衰竭(氮质血症期)。经降糖、降压、扩容、抗凝、利尿、改善微循环等中西医结合治疗半月余,疗效不显。张师根据其大腹水肿不能转侧、小便不利、大便秘、舌苔白厚、脉象沉滑有力,认为属于气滞水蓄、三焦气化不通致水肿,必须治以软坚行气、攻逐利水之法,使水肿消、水气去则脾气得以健运。拟方如下：海藻30g,牡蛎20g,牵牛子10g,槟榔20g,郁李仁
7、20g,泽泻15g,猪苓20g,茯苓30g,车前子30g,王不留行20g,肉桂10g,枳实15g,厚朴15g,木香10g。每日1剂,水煎分2次服。服用40剂后,尿量增至2000～3000mL/24h,水肿基本消退,体重由85kg降至56kg,唯腹部气胀,双下肢轻度水肿。又在原方基础上加减,连服10余剂,水肿尽消。门诊随访病情稳定。按：该患者高度水肿,结合病史,张师认为该患者病程日久,病机错综。虽以脾虚为本,但水湿泛滥,大腹水肿,一般健脾利水之药很难取效。其病机之焦点在于气滞水蓄,三焦气化受阻,水湿不得输布,水瘀互结,水肿日见加重,病趋恶化
8、。此时,必须急夺其水为首务,当以软坚开郁、行气利水,辅佐以健脾温阳之剂,方能取效。张师所处方的功效为软坚化湿、开瘀利水,适用于水湿壅结三焦所致慢性肾脏病,证见水肿日久不消、周身浮肿、面目肿、重
