臀大肌皮瓣转移治疗骶尾部压疮

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1、臀大肌皮瓣转移治疗骶尾部压疮【关键词】臀大肌　　骶尾部压疮临床上较为常见，最易发生于截瘫患者，患者长期固定在同一体位卧床，致皮肤组织较薄的骶部长时间受压，引起局部组织血循环障碍、缺氧、坏死及溃疡而形成骶尾部压疮。对其采取一般的治疗均很难达到满意疗效，尤其是骶尾部深度压疮。笔者于2003年3月至2005年11月对9例骶尾部Ⅲ度（四度分类法[1]）压疮创面采取显微外科治疗方法[2]，获得了满意疗效。报告如下。１　资料与方法1.1　一般资料：本组男5例，女4例；年龄35~75岁。原因：车祸伤致高位截瘫6例，脑血管意外致双下肢

2、瘫痪3例。卧床时间4~5年，均骶骨外露。溃疡面积:5.5cm×7.5cm，5~7.5cm×10.5cm。单侧臀大肌肌皮瓣局部移位覆盖创面7例，双侧臀大肌肌皮瓣局部移位覆盖创面2例。一次臀大肌皮瓣修复创面5例；多次手术关闭创面4例，均在外院扩创后游离创面周围皮下组织缝合关闭创面。术后6~9周局部再次发生压疮（2.5cm×3.0cm），血性分泌物外溢，再次行扩创游离植皮。术后1~2年局部再次发生压疮（4.5cm×5.0cm），血性分泌物外溢、瘘道、骨外露就诊本院，行扩创给予臀大肌肌皮瓣局部移位覆盖创面。均为择期手术。1.2

3、　手术方法：?譹?訛术前设计：压疮创面直径在8cm以内采取一侧臀大肌皮瓣，直径大于8cm采取两侧臀大肌皮瓣。在臀部设计一蒂部含有髂内动脉的最大分支－臀上、下动脉供血及臀上神经支配的臀大肌轴型扇状皮瓣。皮瓣内侧在骶部压疮外缘，外侧沿臀大肌外缘即大粗隆，外上沿髂后上棘点划一弧线。?譺?訛手术操作：在硬脊膜外阻滞麻醉或全麻下进行（瘫痪患者不需麻醉），俯卧体位。局部清扩创后按术前设计的臀大肌皮瓣划线切开皮肤、皮下组织及外侧阔筋膜。显露臀大肌下缘。将手指伸入臀大肌深面疏松组织内分离臀中肌，轻轻牵拉游离肌皮瓣，注意保护好进入皮瓣的

4、血管神经蒂，然后切断臀大肌外侧腱部，大转子止点及骶骨部止点，切断臀大肌在髂嵴处的附着部，掀起皮瓣并移位覆盖创面，给予创面结扎止血。用3-0丝线将移位的皮瓣皮下组织与创面的组织适当的缝合数针固定[3]。术中应避免转位的皮瓣面积大形成空腔间隙，产生血肿，减少移位的皮瓣肿胀、感染及坏死；增强移位皮瓣与基床的联系，皮瓣早期建立微循环；术后避免加压包扎影响皮瓣血运，导致手术失败。最后缝合关闭创面，放置半管引流条，松软碎纱包扎，并留皮瓣血循环观察窗。术后给予显微外科常规血循环观察、压疮显微外科护理、对症及“三抗”治疗7~10天；隔

5、日换药１次，2周拆皮肤缝线；3周后如创口愈合良好，逐步加强活动和功能练习，附加理疗。２　结果　　术后皮瓣全部成活，创面修复Ⅰ期愈合。经过12~35个月随访，皮瓣皮质和外观良好，手术疗效满意。３　讨论3.1　骶尾部压疮的围手术期处理：多数骶尾部压疮患者因长期卧床，心理脆弱，缺乏自信，难以取得围手术期处理的配合。因此应建立良好的医患关系，减轻患者心理负担，使患者顺利度过艰难期。患者手术后只能采取强迫的卧位，俯卧时间比较长，需定时更换体位，故应讲明体位的必要性和重要性，让其主动配合，在易受压的部位应用气垫或海绵垫，以达到舒适

6、的感觉。还应严密观察患者的生命体征等全身情况和术后皮瓣的皮肤色泽、张力、温度、毛细血管反应，发现异常及时处理。术后抗凝药物的应用，可引起消化系统、泌尿系统出血，予以重视，术后留置导尿管是一个不可缺少的环节。部分患者因被迫体位、自身重力或突然增加腹压时有尿溢的现象，加上皮肤的触觉敏感性降低应随时观察，做好每天会阴护理。同时，鼓励患者做主动排尿动作，锻炼膀胱的收缩，争取及早拔除导尿管[4]。3.2　该术式优点：有良好的可作旋转轴的血管蒂，此肌皮瓣移动度大，可满意地修复骶尾大面积深度压疮，手术操作简便、安全；臀大肌皮瓣深层有

7、一层蜂窝脂肪组织，肌皮瓣的分离在肌间隙内进行，易分离，出血少，术后粘连少。但笔者观察到5年内的压疮患者，臀大肌萎缩不明显，肌间隙较清楚、疏松，易分离。5年以上者，臀大肌萎缩较明显，肌间隙不清楚，很难分离；臀大肌是人体最厚的一块肌肉，且血供丰富。所以是填充骶尾骨后面的凹陷创面的良好材料。术后可形成一个柔软的肌肉皮下脂肪垫，为承受压力创造了有利条件，可有效地避免压疮复发。供区大部分病例不需游离植皮，如骶部缺损面积大，需整个臀大肌皮瓣转移，且臀上动脉血管妨碍肌皮瓣的转移时切断该血管结扎，仅由臀下动脉仍可供养此皮瓣，顺利成活[

8、1，5]。3.3　注意事项：术中彻底切除病灶，再作创面修复，清除溃疡及周围瘢痕，并进一步清除黏液囊和增厚的囊壁。不留死腔，术后应防止皮瓣下血肿。手术时用3/0丝线将转位的皮瓣皮下组织与创面的组织适当的缝合数针固定，放置引流，一旦出现皮瓣下血肿，立即给予清除。防止感染，除有效应用抗生素外，还要防止粪便污染创口，除术前加强肠道准备外，