骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展

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1、骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展2.4.2骨水泥的应用骨水泥可通过多个环节促进DVT的发生，骨水泥凝固时产生的热量可损伤血管内皮进而引发血管局部血栓形成；骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态；在全髋置换时股静脉可出现扭曲，准备及注入骨水泥的时间又较长，这样静脉淤血时间延长而发生下肢血栓。2.4.3输血在髋及股部手术中经常需要输入库存血以维持正常的血容量，而库存血通过常用滤器后仍有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成［12］。.L.编辑。3麻醉方法现在可以肯定的认为硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉其术后DVT的发生率明显低于全麻病人。1985年，McKenz

2、ie等用静脉造影对术中病人进行研究，结果蛛网膜下腔阻滞组DVT的发生率为48％，全麻组的发生率为76％。1988年Louden也观察到全麻比硬膜外麻醉DVT的发生率要高。我国学者唐孝明［13］对得到随访的129名全髋关节置换术患者进行研究，其中全麻组41例，持续硬膜外麻醉组88例，结果全麻组DVT发生率为14.63％，持续硬膜外麻醉组为3.4％，持续硬膜外麻醉较全麻可以减少DVT的发生率。至于硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉对术后深静脉血栓的形成的影响有何差别，目前尚缺乏肯定的临床资料。持续硬膜外麻醉可以从多方面减少DVT的发生：(1)可以阻滞交感神经，增加下肢血流，减轻血流阻滞的副作用；(2)

3、可以改变血液的高凝状态，减少术中出血，从而避免术中输入库存血；(3)持续硬膜外麻醉病人静脉血管内皮细胞释放的纤维蛋白溶解酶原激活剂增加，从而引起纤维蛋白溶解增加来抑制血栓的形成；(4)局麻药可以抑制血小板黏附、聚集和释放，并可抑制白细胞的移动和聚集，防止静脉血栓的形成。目前对全麻药物是否会使静脉管壁受到损伤，是否会使血管内皮释放活性物质激活凝血系统，是否会增加血液的粘滞性，目前尚缺乏必要的临床资料。但是全麻可致下肢血流减少50％，从而有利于血栓的形成；而且全麻可使红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，这种增高可增加下肢DVT的发生［14］。4长期卧床Kaperonis等发现，正常人卧床5d即可

4、造成全身血流缓滞，红细胞聚集力增强、血黏度增高［15］。Kiekegaard等发现在卧床的非外科病人中，经每日125I—纤维蛋白原X线片扫描，13％在制动第2～8d发生了DVT，其中一半以上是在前5d发生的［16］。骨科创伤病人长期的石膏外固定或持续骨牵引，因为疼痛而不敢或不愿活动肢体，使下肢肌肉的收缩减弱、肌肉萎缩，静脉血回流失去了肌肉的泵作用，加之肢体创伤肿胀、压迫深静脉，致使局部血流淤滞，堆积的凝血因子激活凝血系统，促使血栓形成；另外血流淤滞，静脉内血流处于低剪切速率和低流状态，增加了血液粘滞度。尸检证明，卧床时间超过1周的患者DVT的检出率为80％。可见骨科病人应尽可能减少卧床时间

5、，有可能的话尽早进行肢体的主动或被动功能锻炼，及早下地活动，促进肌肉收缩，减少静脉血栓的形成。5肢体固定肢体固定是静脉血栓发生的又一重要因素。骨折病人为了减轻其疼痛症状往往需要进行肢体固定，应用最多的就是石膏固定。石膏固定在减轻病人痛苦和促进骨折和软组织愈合的同时，也会对肌肉和血管造成一定的压迫，特别是对静脉血管的压迫，使血液回流受阻，静脉血淤滞，导致静脉血栓的形成。MEissner等［17］研究表明，骨折固定3d后深静脉血栓形成的可能性大大增加，特别是将肢体长期固定在某一特定体位。王兵等［18］在伸直位和屈髋屈膝位对兔下肢深静脉血栓形成影响的比较中发现，屈髋屈膝位时兔左股静脉血流速度减慢

6、，血管内径减小，血流量明显较伸直位时降低，结合组织学观察固定组兔左股静脉深静脉血栓形成发生率第5d为20％，第7d为30％，第9d为10％，空白对照组无血栓发生，两组比较差异有统计学意义。可见屈曲位固定较伸直位固定更易发生静脉血栓。6其他6.1解剖学因素髂股静脉血栓形成多发生于左侧，与其内在的解剖关系有关。左髂静脉行于左髂总动脉、左髂内动脉和L5椎之间，长期受其压迫引起静脉壁的慢性炎症反应而形成血栓，即Cockert综合征［19］。6.2年龄、性别、吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病、高脂血症、血型及基因突变等各种因素都可以或通过一定的途径激活体内的凝血系统，或破坏血管壁的完整性，或使血液

7、处于高凝状态，而促使下肢深静脉血栓的形成。骨科病人中DVT的发生可谓是各种因素相互混杂、相互影响、相互促进，很少是由单一因素引起。但是国内骨科尚未广泛开展DVT预防，其原因有：(1)常将术后DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低，而未加以重视；(2)担心应用抗栓药物引起出血等不良反应；(3)认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生DVT、PTE所需要较高的额外费用；(4)对DVT、PTE所带来的危害认