肥厚型心肌病误诊分析论文

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1、肥厚型心肌病误诊分析论文.freelm，左室后壁为11.9mm，两者逆向运动，诊断为“非对称性肥厚型心肌病”。1.2查体发现“心脏杂音”而误诊为“风心病”：例2：女，32岁。因1年前查体时发现有“心脏杂音”诊断为“风心病二尖瓣关闭不全”。近半月来“活动时心悸，憋气”入院。查体：BP17/11kPa，心率96次/分，胸骨左缘第3肋～4肋间可及2～3/6级收缩期杂音，向颈部传导，心尖部可及2/6级收缩期杂音。心电图示：房颤，完全性左束枝阻滞。胸片示：左心稍大。超声心动图示：室间隔26mm，左室后壁15mm，左室流出道狭窄，两者逆向运动，二尖瓣见有轻度返流信号，而确诊为“肥厚型心肌病”。

2、1.3劳累时喘憋，胸闷误诊为“扩张型心肌病”：例3：患男，58岁。因劳累时喘憋，胸闷1年余，加重4天，无胸痛。曾在当地医院做心电图示：ⅡⅢaVF导联出现病理性Q波而诊断为“扩张型心肌病，陈旧性心肌梗塞，心衰?”，给予消心痛，西地兰等药物，疗效差，急转入我院。查体：BP15/9kPa，心尖区和主动瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。心电图示：左室肥大，ⅡⅢaVF导联可见深而不宽(0.03s)异常Q波，胸片示，左室大，肺淤血，心脏超声检查：室间隔1.7cm，左室后壁1.0cm，诊断为“肥厚型心肌病”。1.4因高血压伴左室肥大误诊为“高心病”：例4：男，49岁，因“头晕，胸闷10年，加

3、重1月”，以“高心病”入院。平时血压波动在20/12kPa～22/13kPa。查体：心界向左下扩大，心率84次/分，律不齐，心音强弱不一，胸骨左缘第四肋间可闻及2～3/6级收缩期杂音，稍粗糙，沿胸骨左缘及心尖传导。心电图示：房颤，左室肥大伴劳损，其中V3～V5导联T波倒置呈对称性，深达1.5mv～2.1mv，且无动态改变。胸片示：左室稍大。心脏超声检查符合“肥厚型心肌病”改变。1.5胸痛误诊为冠心病心绞痛：例5：男，56岁，因“劳累性心悸，气短3年余，左胸痛10天”，症状可自行缓解，曾晕厥1次，门诊以“冠心病，不稳定性心绞痛”。收入院。查体：BP16/9kPa，心率84次/分，律齐

4、，心尖区可及收缩期Ⅱ级杂音。心电图示：V3～V5ST段压低，201T：心肌灌注显象，左室心尖部增厚，心腔变小。心脏超声检查：室间隔厚度14mm，左室后壁厚度10mm，诊断为“肥厚型心肌病”，给予异搏定，抗凝剂等治疗，缓解出院。2讨论肥厚型心肌病临床上并非少见，尤其是在超声心动图应用以后，其误诊的原因及教训有：2.1症状变化多种：常见的有胸痛、胸闷、喘憋、心悸、晕厥等。但例1出现上腹部疼痛，呕吐等消化道症状，却少有报道。其机理为：肥厚的心肌需血氧增加，冠脉血供相对不足，或舒张期冠脉灌注不足，尤在劳累时，急性缺血心肌引起迷走神经对胃肠道反射性作用的结果。且该病人心电图胸导联出现Q波，S

5、T段抬高，当时仅考虑为不典型急性心肌梗塞。临床上，肥厚型心肌病的常见症状中可以某项症状为突出表现，故首先考虑为冠心病，尤其是老年患者，但也应想到肥厚型心肌病的可能。2.2忽视了心电图的鉴别诊断：如部分肥厚型心脏病有深而窄的病理性Q波，较少超过0.03S，多在ⅠⅢavF或V4V5导联出现(如例3)。该Q波所在导联，其T波往往直立而不倒置，即Q向量与T向量方向相反，而心肌梗塞Q向量与T向量方面一致。有时在V3～V5导联上见到巨大倒置T波(如例4)或ST段改变(如例1例5)，但无演变过程，且心肌酶正常。做可与冠心病急性心肌梗塞相鉴别。但这些特点常提示肥厚型心肌病可能。其它常见的心电图表现

6、为房颤，左室肥大，完全性左束枝阻滞等也可见于其他心血管疾病，如高血压，冠心病，风心病等，无特异性。可在中青年人无其他疾病可解释时应考虑到厚型心肌病可能(如例1例2)。2.3没有搞清“心脏杂音”的特点是误诊的另一重要原因：(如例2)肥厚型心肌病杂音在胸骨左缘第3肋～4肋间最强，呈喷射状，2～3/6级收缩期杂音，不粗糙，不向左腋下传导，可向心底部或心尖部传导，该特点可与风心病鉴别。这些杂音的特点是怀疑本病的重要线索。超声心动图对肥厚型心肌病诊断价值较大，可显示室间隔，左室壁呈非对称性肥厚，室间隔厚度与左室后壁厚度之比≥1.30作为诊断肥厚型心肌病的标志之一。由于室间隔肥厚，乳头肌常被推

7、移变位，易造成二尖瓣前叶关闭不全。在临床上还可遇到老年人血压偏高合并肥厚型心肌病，易误诊为高血压性心脏病(如例4)。但高心病病人流出道无狭窄和无二尖瓣前叶在收缩期向前运动。同时有高血压的其他证据如肾动脉，眼底动脉硬化等，不能仅凭血压偏高，左室肥大即诊断为“高心病”。综上所述，在临床工作中凡遇到原因不清的心悸，胸闷，胸痛，憋气或上腹部疼痛等不特异的症状，心电图见到异常Q波，心律失常或ST-T改变，但无演变，应注意心脏查体，尤为听诊心脏杂音特点，超声心动图能确诊肥厚型心肌