多次反复出血性动脉瘤严重血管痉挛期的手术治疗体会

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1、多次反复出血性动脉瘤严重血管痉挛期的手术治疗体会【关键词】,动脉瘤;,,血管疮挛期;,,手术治疗　　脑动脉瘤破裂出血是一种致残、致死率很高的疾病，随着显微外科手术技术及神经介入手段的不断进步，已在很大程度上降低了致残率和致死率，但动脉瘤反复多次出血合并严重血管痉挛仍是临床治疗上的一大难点，是增加内科治疗难度及外科手术风险的主要原因之一。2004年8月至2006年2月对收治的3例反复出血性动脉瘤在严重血管痉挛期手术病人的治疗体会做以下总结：　　1典型病例　　1.1病例1：患者男性，48岁，以突发头痛伴恶心呕吐6h入院治疗，CT诊断为蛛网膜下腔出血及右

2、额叶脑内血肿，保守治疗10d因头痛不缓解及失语转入我院。入院时查体：Bp145/95mmHg，P88次/min，R21次/min，T38.5℃，神志清，运动性失语，颅神经检查正常，脑膜刺激征阳性，右侧肌力Ⅳ级，右侧巴彬斯基征可疑阳性。CT复查见蛛网膜下腔出血伴右额叶脑内血肿，血肿大小为3×3.5cm，与发病时CT片比较血量未见明显增多，DSA检查示前交通动脉近右侧大脑前动脉A1段动脉瘤，双侧颈内动脉起始段充盈不佳，并以右侧为重。诊断为前交通动脉瘤伴双侧颈内动脉痉挛。给予尼莫地平输注，从2ml/h开始，根据血压调整用量，当用量达到3ml/min时血压

3、下降。经用药21h病情加重，出现病人烦燥不安，急诊开颅手术，术中见脑表面为血肿极化后形成盔甲样包膜，厚约3mm。动脉瘤0.5×0.8mm大小，动脉瘤与额叶粘连紧密，先行动脉瘤夹闭术，分离动脉瘤时见于额叶内形成假性动脉瘤与真性动脉瘤相连。假性动脉瘤与脑内血肿予以切（清）除。用罂粟碱棉片双侧颈内动脉湿敷及大量罂粟碱盐水冲洗蛛网膜下腔。术后应用尼莫地平及其它扩血管药物治疗，术后3d部分语言功能恢复，住院24d好转出院。该患于8年前及6个月前因蛛网膜下腔出血两次住院治疗。　　1.2病例2：男性，49岁，以突发头痛伴恶心呕吐1h入院，入院时查体：Bp150/

4、100mmHg，P60次/min，R22次/min，T37.2℃，除脑膜刺激征外无其它神经定位体征，CT检查见蛛网膜下腔出血，以环池血量较多。因拒绝行DSA检查而行药物保守治疗，除常规止血降颅压治疗外给予尼莫地平6ml/h静脉持续滴注，保守治疗9d病情变化，出现意识朦胧，混全性失语，双上肢及右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，双侧右侧巴彬斯基征阳性，CT复查无再出血，但于左侧底节区及右侧额叶、颞叶出现三个低密度灶，考虑为脑血管痉挛至脑缺血所致。DSA检查见右后交通动脉动脉瘤，双侧颈内动脉痉挛变细，造影剂充盈不佳。急诊行开颅行动脉瘤夹闭术，同时用罂粟碱棉

5、片双侧颈内动脉湿敷及大量罂粟碱生理盐水冲洗蛛网膜下腔。常规给予尼莫地平及其它血管扩张药。术后38d因脑积水行脑室腹腔分流术。住院59d，出院时遗留不完全性运动性失语，左上肢及右下肢肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅲ级。该患于26个月及4个月前曾两次因蛛网膜下腔出血住院治疗。　　1.3病例3：男性，38岁，以突发剧烈头痛伴恶心呕吐4h入我院神经内科治疗，入院时查体：Bp145/95mmHg，P64次/min，R25次/min，T37.8℃，神清语利，右侧动眼神经麻痹，脑膜刺激征阳性，四肢肌力Ⅴ级，右侧巴彬斯基阴性。CT示蛛网膜下腔出血。内科给予消炎止血及予防血管

6、痉挛等内科治疗，入院d6出现烦燥不安，偶有谵语。查体见左侧上肢肌力Ⅳ级，左下肢及右侧肢体肌力正常，左侧巴彬斯基征可疑阳性。CT复查见蛛网膜下腔出血，以环池及右侧侧裂为重，与本次发病时CT比较血量明显增多。急诊DSA检查示右侧后交通动脉亚铃形动脉瘤，右侧颈内动脉及大脑中动脉变细，造影剂充盈不佳。急诊开颅行动脉瘤夹闭术，同时用罂粟碱棉片双侧颈内动脉湿敷及大量罂粟碱生理盐水冲洗蛛网膜下腔。术后给予尼莫地平等其它血管扩张药及恢复期高压氧治疗。住院36d。出院时肌力基本恢复正常。该患者于8个月前因蛛网膜下腔出血伴右侧动眼神经麻痹及34d前再次蛛网膜下腔出血于

7、外院住院治疗。　　2讨论　　　　颅内动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因之一，根据资料显示占自发性蛛网膜下腔出血病因的34%［1］。随着显微外科技术和神经介入技术的成熟与发展，动脉瘤的治愈率不断提高，而动脉瘤破裂与继发脑血管痉挛仍是患者致死致残的主要原因。以往观点认为动脉瘤出血72h后至2周内为血管痉挛期，不宜手术治疗。但随着大宗病历的积累及回顾性调查，初次出血后2］.第１版.武汉：湖北科学技术出处社,1998.1.　　［2］刘承基,主编.脑血管外科学［M］.第１版.南京:江苏科学技术出版社,2000.48-51.　　［3］马廉亭.脑血

8、管疾病血管内治疗学及图谱［M］.第1版.郑洲:河南科学技术出版社,2002.6.