徐州卫生计生行政许可申请表

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1、徐州市卫生计生行政许可申请表申请事项申请人（盖章）申请日期徐州市卫生和计划生育委员会制-4-填表说明一、本表用于申请放射诊疗许可许变更（场所、射线装置、许可项目、法定代表人、负责人、单位名称、地址名称）。二、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。三、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。五、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。六、表中的“负责人”，法人单位

2、是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。七、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。十、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交新城区徐州市政务服务中心卫生和计划生育委员会窗口（咨询电话：80282722）。-4-卫生计生行政许可文书放射诊疗许可变更申请表医疗卫生机构名称（盖章）负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数变更事项变

3、更前变更后医疗机构名称法定代表人（负责人）地址名称许可项目（请在注销项目前的□内打√）介入放射学□□DSA介入放射诊断□其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断□□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其他X射线影像诊断请在新增项目前的□内打√）介入放射学□□DSA介入放射诊断□其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断□□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其他X射线影像诊断-4-交资料□1、属于配置许可管理的放射诊疗设备的大型医用设备配置

4、许可证明文件（复印件）□页□2、《放射诊疗许可证》原件（正本、副本）、《医疗机构执业许可证》（复件）□页□3、变更相关项目放射诊疗工作人员一览表及相应的专业技术人员的任职资格证书复印件□页□4、变更相关项目放射防护与质控设备清单□页□5、变更项目的放射诊疗设备放射防护性能检测报告□页□6、变更相关放射诊疗建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件□页□7、变更相关项目放射防护规章制度和放射事件应急预□页□8、法定代表人或负责人变更决定/协议复印件□页□9、法定代表人或负责人身份证复印件□页□10、单位新地址证明材料□页□11、委托书及被委托人身份证复印件□页申请变更

5、射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人/业主（签名）：申请单位（公章）年月日徐州市卫生和计划生育委员会制-4-