徐州卫生计生行政许可申请表

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1、徐州市卫生计生行政许可申请表申请事项申请人（盖章）申请日期徐州市卫生和计划生育委员会制-3-填表说明一、本表用于集中式供水单位卫生许可证的复核申请。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均应使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，逐页加盖单位公章。五、申请单位应给代理递送材料的人员出具委托书。六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料（连同电子版）送交徐州市卫生监督所公共卫生

2、应急处（咨询电话：82333876、82333877）。-3-卫生计生行政许可文书集中式供水单位卫生许可证复核申请表申请单位详细地址单位地址生产经营地址现从业人数已取得健康证明人员数原许可证号联系电话固定电话联系人移动电话原卫生许可项目所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、原卫生许可证件原件□页□2、工商营业执照复印件□页□3、从业人员健康证明和卫生法规知识培训合格证明□页□4、原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明□页□5、其它□页共页承诺书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、

3、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人/业主（签名）：申请单位（公章）年月日徐州市卫生和计划生育委员会制-3-