徐州卫生计生行政许可申请表

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1、徐州市卫生计生行政许可申请表申请事项申请人（盖章）申请日期徐州市卫生和计划生育委员会制3填表说明一、本表用于申请建设项目职业病放射防护设施竣工验收。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的申请内容应完整、真实、准确，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。五、表中的“法定代表人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。六、

2、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。七、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交新城区徐州市政务服务中心四楼卫生和计划生育委员会窗口（咨询电话：80282722）。3卫生计生行政许可文书建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害控制效果评价单位申报材料：□1.申请建设项目职业病放射防护设施竣工验

3、收的公函□页□2.放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表□页□3.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料□页□4.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告□页□5.放射诊疗工作人员一览表□页□6.放射防护和质控设备清单□页□7.放射事件应急处理预案等相应规章制度□页□8.放射防护管理组织文件或放射防护管理人员名单□页□9.委托书和被委托人身份证复印件□页承诺书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律

4、责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签名）：申请单位（公章）年月日徐州市卫生和计划生育委员会制3