徐州卫生计生行政许可申请表

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1、徐州市卫生计生行政许可申请表申请事项申请人（盖章）申请日期徐州市卫生和计划生育委员会制-3-填表说明一、本表用于申请徐州市放射诊疗许可证注销。二、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。三、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交新城区徐州市政

2、务服务中心卫生和计划生育委员会窗口（咨询电话：80282722）。-3-卫生计生行政许可文书放射诊疗许可证注销申请表医疗卫生机构名称（盖章）负责人地址邮编联系人电话传真放射诊疗许可证号提交资料请在所提供资料前的□内打√□放射诊疗许可证注销申请表□《放射诊疗许可许可证》的正、副本□《医疗机构执业许可证》复印件承诺书本单位承诺：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人（签名）：单位（公章）年月日徐州市卫生和

3、计划生育委员会制-3-