血管内栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘论文

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1、血管内栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘论文杨劲松，龚坚，王明海，吴智远【摘要】目的：探讨外伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF）血管内栓塞治疗的操作技术、近期疗效及并发症预防。方法：回顾分析9例TCCF病例的临床资料。9例均经全脑数字减影血管造影术（DSA）明确诊断，单纯可脱性球囊栓塞7例，可脱性球囊结合电解可脱性微弹簧圈（GDC）联合栓塞1例，GDC栓塞1例。术后造影复查观察瘘口是否闭塞，并观察临床症状及体征变化。结果：所有患者血管内栓塞治疗均获成功.freelaticcarotidcavernousfistula，TCCF)是指位于海

2、绵窦内的颈内动脉及其分支因外伤破裂而直接与静脉相通，形成动静脉瘘，其原因多为颅底骨折，在整个颅脑外伤中约占2.5%［1］。我院2003年2月～2007年12月间采用血管内介入栓塞治疗TCCF9例，现对患者临床资料回顾分析如下。1资料与方法1.1一般资料患者9例，男7例，女2例，年龄23～51岁，平均37.3岁。伤后1d～2周发病。左侧颅内血管连续性杂音伴搏动性突眼3例，右侧2例；搏动性突眼伴球结膜充血水肿、右眼球活动受限、复视、右侧视力下降2例；右眼睑下垂1例；眼球运动受限、角膜反射减弱1例。头颅CT及颅底三维CT重建提示颅底骨折9

3、例,额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿7例（其中对冲伤5例）。所有患者均行全脑数字减影血管造影术（DSA）检查，显示瘘口部位和大小、远端动脉的“盗血”情况、瘘口的供血来源、颅底agicCD微导管排除空气后经导引导管插至瘘口部位，注射少量造影剂使球囊呈半充盈状态，随血流冲入瘘口，进入海绵窦，其间调整微导管，当确认球囊位于海绵窦内之后，用等渗碘水造影剂（欧苏）缓慢充满球囊，至患者自觉颅内杂音消失、脑血管造影以海绵窦不复显影为宜，一般采用球囊1～3枚。根据Perkinson分型，对单纯TCCF者采用可脱性球囊封闭瘘口，对TCCF为颈内动脉分支所致

4、或瘘口较小者采用电解可脱性微弹簧圈(GDC)栓塞，对瘘口较大者采用可脱性球囊结合GDC联合栓塞。术后卧床休息1周，常规抗感染、静脉泵缓慢注射尼莫同10mg防治脑血管痉挛、应用激素（地塞米松）等共3～4d。术后随访1年，常规拍摄头颅正侧位片，了解球囊位置、数目及大小。1.3疗效评价标准以患者临床症状体征消失、脑血管造影未见造影剂漏入海绵窦、瘘口闭塞为治愈标准。1.4结果本组采用可脱性球囊封闭瘘口7例，可脱性球囊结合GDC联合栓塞1例（为瘘口较大者），GDC栓塞1例（系颈内动脉分支破裂）。患者均栓塞成功，栓塞后颅内杂音均消失；1～3d后

5、球结膜充血水肿明显好转，眼睑下垂及眼球运动障碍等颅神经损伤症状于3个月～半年后逐渐好转。本组1例球囊联合GDC栓塞患者球囊泄漏，但未出现TCCF复发，未见明显症状，仍在随访中；1例球囊栓塞后因动眼神经麻痹而出现同侧眼睑下垂；其余病例随访期间（本组有1例随访尚不足1年）均未见明显并发症。2讨论颈内动脉海绵窦段被动脉出入口处的颅底硬脑膜牢牢固定，且贴近颅底及鞍旁骨质，当暴力致骨折线越过颅中窝或鞍旁时可撕裂该段动脉及分支，亦可为骨折碎片直接损伤［2］。颈内动脉C4段大部分及分支行走于海绵窦内，故TCCF多见该段动脉［3］。颈内动脉海绵窦瘘

6、使动脉血直接进入静脉导致动静脉短路，从而引起汇入海绵窦的相应静脉充血怒张，临床症状及体征往往取决于引流静脉：眼静脉引流可导致搏动性突眼、球结膜水肿；岩上、下窦引流时等出现连续样杂音明显，同时瘘口出现“盗血”，使颈内动脉分支所供区域出现供血不足，严重者出现神经功能障碍；向蛛网膜下腔引流可导致严重的颅内出血、高颅压等。TCCF治疗方法有手术治疗和栓塞治疗两种。手术治疗因须开颅，创伤大，手术部位深，风险大，并发症多，目前已被血管内栓塞治疗所取代。TCCF的栓塞方法大致分为可脱性球囊栓塞法和弹簧圈栓塞法，具体使用应视瘘口大小及部位等情况而定

7、。根据Perkinson分型，TCCF分为海绵窦段颈内动脉本身破裂和海绵窦段颈内动脉分支破裂两类［2］。颈内动脉本身破裂导致TCCF可采用可脱性球囊、GDC或可脱性球囊加GDC联合治疗。术前造影了解瘘口部位及大小、动脉供血及盗血情况、引流静脉的数量及方向、有无分流至对侧、有无颈外动脉系统参与等，为选择合适的球囊大小及数目作参考。我们认为栓塞治疗TCCF的关键是保证消除TCCF瘘口：单纯的TCCF以可脱性球囊封闭瘘口为首选［45］；充盈球囊应用等渗造影剂欧苏（浓度为180mg·L－1）堵塞瘘口；复杂的TCCF（瘘口过小或过大）采用弹

8、簧圈或弹簧圈联合可脱性球囊封闭瘘口，微导管尽量远，弹簧圈由大到小逐一填塞，导管后退反复填塞直至瘘口；如为颈内动脉分支破裂，采用球囊填塞往往难以奏效，多采用GDC治疗。所有血管内介入治疗的关键均须以患者临床症状体征消失、脑血管造影未见造