氧化亚氮对气管导管和喉罩套囊内压的影响

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1、氧化亚氮对气管导管和喉罩套囊内压的影响氧化亚氮(N2O)，作为全身麻醉用药已有150多年历史。N2O具有对循环功能影响小、不引起心律血压的变化、对呼吸道无刺激性、不增加分泌物和喉部反射等特点。N2O能显著减少其它全身麻醉药的用量，明显降低术中病人知晓的发生率，仍是临床常用的吸入麻醉药。但是，麻醉期间氧化亚氮经弥散作用进入气管导管或喉罩的套囊内，使套囊内压逐渐升高，当套囊内压升高超过气道粘膜平均毛细血管灌注压时即可引起气道粘膜缺血损伤，从而导致咽喉痛、声嘶、吞咽困难等术后并发症。一、气管导管和喉罩套囊(一)气管导管1．气管导管套

2、囊的作用除婴幼儿外，一般均使用带套囊的气管导管。气管导管套囊具有以下作用：①保证呼吸道无漏气；②防止呕吐物及分泌物误吸入下呼吸道；③防止麻醉气体外逸，维持麻醉平稳。2．气管导管套囊对气管粘膜的影响在成人，安置气管导管前端的正确位置应在气管隆突之上约5cm处。套囊充气以达到防漏和防误吸的效果。套囊充气量过大，套囊内压超过气管粘膜毛细血管正常灌注压(32mmHg)时，可能引起局部气管粘膜和纤毛压迫性缺血，导致气管粘膜坏死脱落和纤毛活动停止，甚至形成局部溃疡，溃疡愈后可因瘢痕挛缩引起气管狭窄。动物实验已证明，气管导管套囊内压超过30

3、mmHg并持续15min以上即可引起气管粘膜组织学损伤。因此，对于胸壁及肺顺应性正常的病人，为防止误吸的发生，麻醉期间气管导管套囊内压应保持在20mmHg以上，但不宜超过30mmHg。（二）喉罩1．喉罩的类型喉罩是一种常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气导管，其具有操作简便，便于掌握，损伤小，病人耐受好等优点，已在临床上得到广泛的应用。喉罩在处理困难气道(面罩通气困难或插管困难)方面的应用价值已得到众多临床麻醉医师的肯定。根据喉罩的发明先后时间和用途可分为三类：第一代为普通型喉罩(LMA)，根据不同用途还可分为经典型，可弯曲

4、型和一次性喉罩；第二代为插管型喉罩(LMA-Fastrach,IntubatingLMA，ILMA)；第三代为气道食管双管型喉罩(ProSeal-LMA)。第三代喉罩(双管型)在全麻术中应用的有效性和安全性大为提高，正在逐渐取代普通型喉罩。2．喉罩的密闭性能喉罩在咽腔内形成两个端端密闭：一端通过声带周围组织与呼吸道连接，另一端通过咽下组织与胃肠道连接。前者保证气体交换，提供气道保护，避免通气罩以上的分泌物的进入，后者防止食管与咽腔间气体和液体的流动。喉罩与呼吸道的密闭性能主要依赖于喉罩套囊的形状与咽喉结构形状的匹配程度，密闭的

5、效果还受喉罩套囊内空气容量的影响。3．喉罩置入位置口咽部是喉罩置入后的停留部位亦是粘膜所受压力最高的部位。喉咽部是喉罩置入后封闭呼吸道的部位，它的空间大小和形状影响喉罩的置入和封闭效果。下咽部长约3.5cm，上界是杓状软骨的上缘，下界位食管上括约肌平面。喉罩置入完成后，喉罩套囊的远端停留在下咽部与消化道形成封闭。喉罩置入的理想位置：喉罩套囊的侧边对着梨状隐窝，近端的前表面在舌根后方、扁桃体水平以下。喉罩套囊的凹陷面正对杓会厌襞，套囊后面紧贴后咽壁。4．喉罩套囊对咽喉部粘膜的影响喉罩套囊对周围咽喉部粘膜的压力导致血流减少。减少的

6、程度取决于咽喉部的血流灌注压与喉罩套囊内压的差。有报道，当咽喉部粘膜受压从34cmH2O上升至80cmH2O时，粘膜下血流灌注进行性降低。一般认为，麻醉开始时普通喉罩、可弯曲喉罩、一次性喉罩和双管型喉罩对粘膜的压力通常低于粘膜血流灌注压。麻醉期间，随着喉罩套囊容积的增大，对粘膜的压力也逐渐增大。当喉罩套囊容积达到某一值时，对粘膜的压力将超过咽部的血流灌注压，导致粘膜缺血性损伤。有研究证实，麻醉期间喉罩套囊内压应维持在60cmH2O以下，以降低术后咽痛的发生。二、N2O对气管导管和喉罩套囊内压的影响临床上一般在气管导管和喉罩的套

7、囊内预充空气以达到防止漏气的作用。在吸入N2O麻醉期间，N2O经弥散作用迅速进入气管导管或喉罩的套囊内，而预充空气中的N2和O2向套囊外弥散的速度远慢于N2O进入套囊的速度，从而使套囊内气体的容积增大，套囊内压力随之升高。（一）气管导管套囊内压KarasamHg上升至36.8mmHg，进行人为抽气干预后使囊内压重新恢复至22mmHg后的第二个小时和第三个小时，套囊内压又分别上升至36.4±15.0mmHg和30±12.0mmHg。TuHN等亦发现，吸入N2O153±62min后，气管导管平均套囊内压从36±5cmH2O上升至8

8、1±22cmH2O。(二)喉罩套囊内压MainoP等在离体实验中(将喉罩置于66％N2O中)比较了N2O对不同品牌的一次性喉罩(分别为SoftSeal、Unique、AMBU)的影响，结果发现所有喉罩的套囊内压均有不同程度的升高，分别上升了13cmH2O、14.6cmH2O和