诱导性低温治疗在严重脓毒症中应用的研究进展

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1、诱导性低温治疗在严重脓毒症中应用的研究进展方俊君徐靓浙江大学附属第一医院外科重症监护室，浙江杭州310000[摘要]严重脓毒症目前仍是ICU中的主要死亡原因，虽然通过早期极束化治疗的推广应用一定程度上改善了其死亡率及预后，但总体病死率仍高。诱导性低温治疗是指出于治疗目的控制性降低机体中心体温。近几年来，诱导性低温治疗在临床中的应用范围逐渐拓宽，现已有不少动物试验证实，脓毒症时诱导性低温治疗可以提高生存率，其主要通过抑制炎症、抑制凋亡、降低代谢、抗血栓形成等机制影响脓毒症的进展。但诱导性低温治疗是否能使脓毒症患者在临床上获益，目前尚缺乏大规模的临床试验证实。[.jyqkp;ac

2、ute;Her等[13]试图从能量代谢的角度去解释亚低温对脓毒症的保护作用，他们发现虽然亚低温组大鼠与高体温组乳酸与丙酮酸的比值（L/P）均增高，但前者是由于丙酮酸水平的降低，后者是伴明显的乳酸水平增高，丙酮酸水平降低可能意味着在某种细胞保护作用下线粒体仍能在一定程度上利用丙酮酸。J.Textoris等[14]的一项研究发现，诱导亚低温的脓毒症动物其生存时间延长、肾功能损伤减轻，并且诱导亚低温组的氧与血红蛋白的亲和力无变化（高体温组氧与血红蛋白亲和力减弱，从而提高氧在组织的释放），提示亚低温能通过延缓脓毒症进展来延长生存时间。Beurskens等[15]实验表明，在大鼠肺炎球

3、菌肺炎所致的脓毒症模型中，诱导亚低温能减少细菌的播散；低温能降低肺损伤，与恢复ATP可用性及ATP/ADP比例翻转相关；结果提示低温可能通过防止脓毒症相关的线粒体功能障碍而降低脏器损伤。国内近年来也有相关研究报道。刘春峰等[16]研究表明，亚低温可减缓脓毒症大鼠肝组织能量的消耗，减轻肝组织损伤，还可减少脓毒症大鼠肺组织TNFαmRNA的表达，减轻肺组织炎性损伤。李涛等[17]报道低温对猪脓毒症时的心肌有一定的保护作用；猪脓毒性休克发生以前早期使用亚低温对心肌的保护作用和改善心功能较明显；猪脓毒性休克发生以后，亚低温可以延缓心肌损伤的速度。总的来说，亚低温可能至少影响严重脓毒症

4、和脓毒性休克病理生理中的5个关键环节：抑制炎症，抑制凋亡，降低代谢，抗血栓形成，抑制细菌生长和毒素产生。值得一提的是，在其他类型的休克中，如心源性休克、低血容量性休克，也发现了亚低温治疗的有益作用[18-19]。3.2临床研究诱导性亚低温是否可作为一项治疗严重脓毒症患者的潜在新方法仍不明确。在Villar的研究[10]取得初步满意的结果后，其他诱导性亚低温治疗脓毒症的的临床前瞻性研究即罕有报道，可能与顾忌亚低温所产生的不良反应有关。最近完成的一项临床前瞻性随机对照试验[20]报道，脓毒性休克患者通过体外物理降温至36.5~37℃的中心体温，能降低血管活性药物需求量并降低早期死

5、亡率。该临床研究的结果提示严重脓毒症时在一定范围内降低体温是安全且有益的。近年来随着诱导性亚低温在重症颅脑损伤和心跳呼吸骤停后复苏中的广泛应用，亚低温在临床使用中的安全性得到进一步的确认。短疗程（12~24h）的亚低温治疗，诱发凝血功能紊乱、恶性心律失常、感染等不良反应并不多见[21-22]。这也为诱导性亚低温治疗严重脓毒症的临床研究实施提供了安全上的可行性依据。4总结与展望动物实验及少量的临床试验已经提示了诱导性亚低温在严重脓毒症及脓毒性休克中的潜在价值。但是由于目前相关的临床研究不多，特别是缺乏较大样本的研究，亚低温在严重脓毒症及脓毒性休克患者中实施的有效性、安全性仍有待

6、进一步证实，亚低温的最佳介入时机、维持时间需要探索。是否可以及如何将亚低温技术安全有效地运用到临床严重脓毒症及脓毒性休克治疗中是今后的研究趋势。[.jyqkiaincriticalcaremedicine:ArevieericanHeartAssociation.Part9:PostCardiacArrestCare:2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare[J].Circulation，2010,122:S768-S7

7、86.[4]LampeJed，2011,62:79-93.[5]TiruvoipatiR,OngK,GangopadhyayH,etal.Hypothermiapredictsmortalityincriticallyillelderlypatientsiaismoreadvantageousthanfeverinsevereformsoflipopolysaccharide-andEscherichiacoli-inducedsystemicinflammation[J].AmJPhysiolRegu