手部皮肤逆行撕脱伤的急诊修复论文

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1、手部皮肤逆行撕脱伤的急诊修复论文.freel×5cm～105cm×16cm。蒂部宽约35cm～10cm。合并伤：掌骨指骨骨折5例，指总动脉和神经损伤3例。所有撕脱皮肤均较完整，但挫伤明显，污染严重。12典型病例患者男性，39岁。左手被造纸机滚筒碾压伤2h入院。查体：神志清醒，痛苦面容，生命体征平稳。左手掌侧伤口自远侧腕横纹以远约5cm起、手背侧伤口处远侧腕背横纹起皮肤逆行撕脱至2～5指近侧指间关节处，面积约10cm×16cm。手掌创面指总动脉和神经、屈指肌腱外露，手背创面伸指肌腱外露：左拇指甲体剥脱，末节尺侧皮肤软组织挫裂伤，指骨

2、外露：左手2～5指多处不规则挫裂伤，中环指苍白，血运差。撕脱皮肤挫伤、污染较重，皮缘少量渗血。其清创及修复方法如手术方法所述，术后撕脱皮瓣全部成活，外形和功能满意(图l)。13手术方法臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带控制下进行。首先修剪皮缘及挫伤失活、污染严重的皮下组织，创口双氧水和生理盐水反复冲洗3遍。然后在手术显微镜下再次清创，探查掌浅弓、指总动脉及神经损伤情况，并于撕脱皮瓣内仔细寻找可供吻合的浅静脉，将断端修剪备用，同法分离出近端相对应的静脉断端。放松止血带，再次冲洗后创面碘伏湿敷3min。清创完毕有骨折、肌腱损伤者先行修

3、复，然后修复指总动脉和神经，重建远端指体血供，最后尽可能多的吻合撕脱皮瓣内的浅静脉；对于无浅静脉可供吻合的逆行撕脱皮瓣，则将皮瓣近端1／2～2／3在放大4倍的显微镜下尽量修去皮下脂肪，直至皮下带有02～03cm厚脂肪层，并以能见到真皮下血管网为准。修剪时由远至近进行，呈坡形，越靠近蒂部越厚，边修剪边观察血运，以有活跃渗血为度，修薄成带血管蒂的逆行真皮下血管网皮瓣。最后皮瓣回植，关闭创口，皮瓣下放置皮片充分引流。对于修剪成真皮下血管网皮瓣处作适当加压包扎。2结果18例中15例皮肤全部成活，2例掌心部有约15cm×12cm大小的皮肤坏

4、死，1例撕脱皮肤近端宽约08cm皮缘坏此，坏死原闪是引流不畅、淤血感染，经给予充分引流及清除坏死组织和换药后创面愈合。术后平均随访时间18个月，皮肤正常色泽且有弹性，可以握拳、伸指活动，保持耐磨能力，基本恢复原来的感觉功能。3讨论31手部皮肤逆行撕脱伤的特点这类创伤多由于手部被卷压入2个转动的滚轴之间，患者猛然缩回手部时，造成蒂在远端的手部皮肤逆行撕脱伤，一般手背皮肤多从深筋膜浅面撕脱，手掌皮肤多从掌腱膜浅层撕脱。有些撕脱皮肤早期尚有循环，此时如原位缝合，损伤的皮肤组织在伤后数日内发生坏死。其原因是手部腕关节以远，静脉瓣是由深静脉

5、向浅静脉方向开放的，血液由深静脉向浅静脉回流［1］，逆行撕脱的皮肤内动脉血供应减少与静脉回流被阻断，静脉血在撕脱皮肤的浅静脉内淤积，皮肤内的组织压力增高，皮肤肿胀又进一步压迫动脉，致使蒂部动脉少量的血灌注更加减少甚至消失，结果皮肤缺血坏死。32吻合静脉对逆行撕脱皮肤血供的影响皮肤是一个低氧耗器官，赵书强［2］等发现，维持皮肤成活的最低氧分压为665kPa(1kPa=75mmHg)，动脉血流经皮肤组织细胞转为静脉血后，只有25％左右的氧被利用，静脉血内的氧分压仍可达1003kPa，因而单纯静脉血足够维持皮肤存活。逆行撕脱伤皮肤内浅静

6、脉与其近断端相吻合后，皮肤内静脉血得以回流，组织内压力降低。组织间隙的负压能维持毛细血管的开放，静脉血通过动静脉短路进入开放的毛细血管网灌注组织。同时蒂部少量尚存动脉血供也能改善静脉血的低氧状况，低流量的动静脉血共同维持皮肤的早期成活。晚期皮肤与创面间建立了侧支循环，撕脱皮肤即恢复了生理性血供，维持存活。33皮瓣修薄成真皮下血管网皮瓣原位回植司徒朴等［3］1986成功地将带真皮下血管网的皮瓣应用于临床，几年来该在修复手部软组织缺损方面已被广泛应用。将撕脱皮瓣修成带有真皮下血管网皮瓣后回植可提高皮瓣存活长度，由于各掌背动脉在指蹼处与

7、指掌侧总动脉或其分支有恒定的吻合支相互吻合形成皮下血管吻合支［1］，因此，逆行撕脱皮瓣的蒂部仍能提供部分供血。作者认为撕脱皮肤无明显挫伤，其远端蒂在各指近侧指间关节的近侧、指蹼动脉未受损伤的逆行撕脱伤是本修复方法的最佳适应证。因修成带真皮下血管网的皮瓣，其蒂部皮肤仍包含动脉的血管分支，蒂部血流灌注力仍较大；剔除了近端皮瓣大部分的皮下脂肪组织后，皮瓣变薄，减少组织代谢负荷；使真皮下血管网的皮瓣易与受区早期建立交通，确保皮瓣成活。34手术相关技术问题341撕脱皮肤断缘附近的浅静脉，清创后常有短缩，静脉原位吻合有较大张力或缺损。作者采用

8、以下方法解决：(1)是对手部保留的深静脉向远端游离剪断，利用其较长的近断端与皮瓣断缘内的浅静脉吻合；(2)是浅静脉若在皮肤撕脱离断的边缘长度参差不一，可利用近端较长的断支与撕脱皮肤内较长的浅静脉吻合。342正确处理好皮肤加压和引流的关系，过度加压可