显微外科在修复手部皮肤逆行脱套伤中的应用.doc

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1、显微外科在修复手部皮肤逆行脱套伤中的应用【摘要】目的探讨应用显微外科技术修复手部皮肤逆行套状撕脱伤的临床效果。方法自2001年10月至2005年9月，我们根据手部皮肤逆行套状撕脱伤的损伤程度、逆行蒂部位及皮瓣缘出血等损伤特点，对手部逆行撕脱皮肤应用显微外科技术吻合动静脉及修成真皮下血管网皮瓣原位回植，并且皮下充分引流等急诊修复15例，同时行骨折固定与肌腱修复。结果13例撕脱皮肤完全成活，2例术后小面积皮肤坏死，经换药愈合。随访3个月～1年，患手外形满意，血供充分，皮肤质地柔软，手部功能良好。结论应用显微外科技术修复手部皮肤逆行套状撕脱伤，可最大程度

2、恢复皮肤的血液循环，确保皮肤成活及手部的外形与功能。【关键词】手创伤皮肤撕脱伤显微外科手术修复手部皮肤逆行撕脱伤多由机器绞压后人用力外抽造成，是临床上常见且治疗较为棘手的手外伤。若将撕脱皮肤简单原位缝合，常会发生皮肤坏死；若切除撕脱皮肤另行皮瓣移植，手术复杂、创伤大。2001年10月至2005年9月，我们应用显微外科技术吻合动静脉，将撕脱皮肤修复成真皮下血管网皮瓣并原位回植，急诊修复手部皮肤逆行撕脱伤15例，取得满意疗效，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组共15例，男10例，女5例；年龄18～48岁，平均33岁。损伤原因：采掘机器挤压伤6例

3、，机器皮带碾压伤5例，压面机轧伤3例，车祸伤1例。均为急诊患者，伤后就诊时间1.5～5h。伤情：单纯手掌皮肤逆行撕脱伤6例，单纯手背皮肤逆行撕脱伤5例，手掌、手背皮肤联合撕脱4例。撕脱面积约5cm×6cm～5cm×8cm，蒂部宽约4.9～9cm。合并伤：掌骨指骨骨折4例，指总动脉和神经损伤5例。所有撕脱皮肤均较完整，但挫伤明显，污染严重。典型病例：患者男性，35岁。主因左手被井下采掘机碾压后抽出，手部皮肤逆行套状撕脱2h入院。专科情况：患者左手掌及手背皮肤腕横纹以近2cm逆行套状撕脱至拇指指间关节平面，示、小指至手指中节附近，左拇、示、中指及逆行撕

4、脱皮肤红润，充盈可，左环、小指色白，充盈不明显。肌腱完好，无骨折。急诊在臂丛麻醉下清创，以90血管缝合线修复中、环指及环、小指指总动脉，再以90线吻合手背浅静脉2根，尺掌侧和桡掌侧浅静脉各1根。将静脉吻合口平面以近1cm的手背逆行撕脱皮肤修成真皮下血管网皮瓣，闭合伤口，于低位放置两枚橡皮引流条，适度加压包扎。术后常规抗炎、解痉及抗凝治疗。术后两周拆线，伤口愈合良好，逆行撕脱皮肤完全成活，外形和功能满意。1.2手术方法3臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带控制下进行。常规清创，在手术显微镜下再次清创，沿撕脱皮肤由近及远逐步探查掌浅弓、指总动脉、指动

5、脉和指神经是否断裂，如有断裂和损伤，按由远及近的顺序，边探查标识动脉和神经边将倒转掌侧皮肤复位，并于撕脱皮瓣内仔细寻找可供吻合的浅静脉，将断端修剪备用，同法分离出近端相对应的静脉断端。放松止血带，再次冲洗后创面碘伏湿敷。清创完毕有骨折、肌腱损伤者先行修复，然后修复指总动脉和神经，重建远端手指血供，最后尽可能多地吻合撕脱皮瓣内的浅静脉。对于浅静脉短缺可以利用同侧前臂浅静脉移植修复；对于确无静脉可供吻合的逆行撕脱皮瓣，则将皮瓣近端1/2～2/3在放大4倍的显微镜下尽量修去皮下脂肪，直至皮下带有0.2～0.3cm厚脂肪层，并以能见到真皮下血管网为准。修剪

6、时由远至近进行，呈坡形，越靠近蒂部越厚，边修剪边观察血运，以有活跃渗血为度，修成带血管蒂的逆行真皮下血管网皮瓣。最后皮瓣回植，关闭创口，皮瓣下放置皮片充分引流。对于修剪成真皮下血管网瓣处作适当加压包扎，常规抗炎、解痉及抗凝治疗。2结果15例中13例皮肤全部成活，2例手背撕脱皮肤近缘有约1.5～2cm大小的皮肤条状坏死，坏死原因是引流不畅、淤血感染，经给予充分引流及清除坏死组织和换药后创面愈合。术后随访时间3个月～1年，皮肤正常色泽且有弹性，可以握拳、伸指活动，保持耐磨能力，基本恢复原来的感觉及功能。3讨论3.1手部皮肤逆行撕脱伤的损伤及修复特点手部

7、皮肤逆行撕脱伤多由机器绞压，人受伤时猛然用力回抽，造成蒂在远端的手部皮肤逆行撕脱。一般手背皮肤多从深筋膜浅面撕脱，手掌皮肤多从掌腱膜浅层撕脱，可拌有指动脉和指神经的损伤，但屈肌腱多保持完好。指(总)动脉多位于掌指关节平面，有时血管挫灭严重，清创后很难直接吻合，需移植血管修复，以恢复手指血运。指神经断裂较少，如有损伤，多为撕脱性抽出，断端呈马尾状，较难修复。有些撕脱皮肤早期尚有循环，此时如原位缝合，损伤的皮肤组织在伤后数日内发生坏死。其原因是手部腕关节以远，静脉瓣是由深静脉向浅静脉方向开放的，血液由深静脉向浅静脉回流［1］，逆行撕脱的皮肤内动脉血供应

8、减少与静脉回流被阻断，静脉血在撕脱皮肤的浅静脉内淤积，皮肤内的组织压力增高，皮肤肿胀又进一步压迫动脉，致使蒂部动脉少量的血