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时间:2018-11-22
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1、高白细胞急性白血病并发急性呼吸窘迫综合征的护理论文杨爱弟,孙文瑞,王海治,杜英美,田园【关键词】高白细胞急性白血病;急性呼吸窘迫综合征;护理急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydis-tresssyndrome,ARDS)是一种由多种疾病引起的综合征,其基本表现是非心源性肺水肿,导致严重低氧、危及生命的呼吸衰竭.freelia,HLAL)是指初诊时外周血白细胞大于100×109单位的白血病,为一高危组白血病,其并发ARDS时,预后极差,患者可迅速死于呼衰。2004年5月至2008年5月我院诊治10例HLAL并发ARDS患者,现将护理体会总结如下。1临床资
2、料1.1一般资料本组男6例,女4例,年龄18~70岁,平均38岁。其中急淋3例,L1型1例,L2型2例;急性髓细胞性白血病7例,M2a2例,M4b1例,M5a2例,M5b2例。出现ARDS时8例伴有高热,2例中等发热,其中肺部感染3例,尿路感染2例,因病程短来不及查明感染原因者5例。伴DIC3例,伴肿瘤溶解综合征1例。8例发生于化疗前期,2例发生于化疗期。本组患者起病均急,突然出现呼吸困难,并进行性加重,呼吸频率36~48次/min,口唇指甲均有不同程度发绀,6例患者肺部可闻及湿性啰音。1.2治疗及转归10例中8例予不同抗生素、给氧、肾上腺皮质激素、水化、碱化、小剂量H
3、A(高三尖衫酯碱针1mg/d,阿糖胞苷针50mg/d)等治疗,效果欠佳;2例为减少化疗药物对血管内皮的损伤及细胞破坏的产物加重ARDS而采用白细胞分离术,亦未取得疗效。7例直接死于呼衰,1例死于脑出血,余2例患者ARDS确立后,在纤维支气管镜下行经鼻气管插管,机械通气,采用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式辅助呼吸,羟基脲(3.0g/d),小剂量HA,中等剂量激素(DXM15mg/d)结合利尿、抗感染等治疗后,白细胞下降,患者症状改善,血气恢复正常。2护理2.1病情监测HLAL患者由于异常增高的外周血白细胞导致血液黏滞度增加,血流缓慢,加重组织低氧
4、,易并发ARDS,而严密的病情监测对ARDS的早期发现及观察病情进展极其重要,此病的护理重在预防。2.1.1呼吸指标监测:观察呼吸频率、节律的变化,观察氧合指数,持续监测指端血氧饱和度(SPO2)。注意因手指末稍血液灌注不良、皮温低等因素引起的血氧饱和度误差。本组患者在ARDS早期氧合指数等指标尚正常,但呼吸频率、节律却已发生改变,均出现呼吸浅快(>30次/min),并进行性加快。2.1.2动脉血气分析监测:动脉血气分析是判断肺通气与氧合情况的重要依据之一,是机械通气监测的重要手段2,也是指导治疗的重要指标。此类患者通常采用桡动脉,因其位置浅表,容易压迫止血,常规4~6
5、h监测一次,如病情需要,则改为2h监测一次。另外,正确的采血方法是保证血气分析检查结果正确的必备条件,尽量在患者安静、呼吸道通畅的情况下进行采血,采血后及时送检,并在化验单上注明采血时间和采血时的氧疗情况以及呼吸机参数。本组患者发生ARDS时的血气分析提示:pH7.046~7.518,PCO220.6~41.5mmHg,PO226~56.3mmHg,HCO313.8~32.6mmol/L,TCO211~32.9mmol/L。2.1.3观察意识状态:密切观察患者神志变化,及时发现躁动、多语等脑低氧、脑出血表现,每小时监测血压、心率、心律变化,皮肤颜色、温湿度等,并做好记录
6、。本组有1例患者出现脑出血。2.1.4记出入量:HLAL患者由于血液呈高凝状态,应予足量饮水和(或)补液,并加用碳酸氢钠及别嘌呤醇,以减少尿酸的生成及促进尿酸排出,碱化尿液,使其pH值在7.5左右,每日尿量不少于3000mL。应严密监测血压、脉搏、尿量、尿色及其性质的变化,观察精神及两肺呼吸音的变化,并及时留取尿标本送检,观查尿pH值及尿液成分有无结晶等。必要时监测每小时尿量及中心静脉压,监测患者每日体重的变化等。准确记录出入量,至少4~6h小结一次,并注意电解质,尤其是血钾、血磷、血钙及血尿酸的变化,及时发现肿瘤溶解综合征。本组有1例患者出现肿瘤溶解综合征。2.2机械
7、通气护理进行性低氧血症是ARDS的主要临床表现,合理、积极、有效的氧疗是治疗的关键,治疗ARDS所需氧气应该是最低的吸入氧浓度,而能保证适合的血氧含量。而有效氧疗最重要的是呼吸支持,应早期机械通气以保证氧的供给。呼气末正压(PEEP)对ARDS的患者是必须的,它不但可避免由于肺泡表面活性物质减少而出现的肺泡萎陷,并能提高氧合水平,还可减少剪切力对肺组织的损伤。由于HLAL患者存在出血倾向,因此,人工气道建立存在一定难度。在实施机械通气时应熟悉呼吸机性能,掌握各指标的临床意义。认真做好监测记录及交班,以保证呼吸机正常运行。本组患者2例采用一
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