高白细胞急性白血病并发急性呼吸窘迫综合征的护理论文

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1、高白细胞急性白血病并发急性呼吸窘迫综合征的护理论文杨爱弟，孙文瑞，王海治，杜英美，田园【关键词】高白细胞急性白血病；急性呼吸窘迫综合征；护理急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydis-tresssyndrome，ARDS）是一种由多种疾病引起的综合征，其基本表现是非心源性肺水肿，导致严重低氧、危及生命的呼吸衰竭.freelia，HLAL）是指初诊时外周血白细胞大于100×109单位的白血病，为一高危组白血病，其并发ARDS时，预后极差，患者可迅速死于呼衰。2004年5月至2008年5月我院诊治10例HLAL并发ARDS患者，现将护理体会总结如下。1临床资

2、料1.1一般资料本组男6例，女4例，年龄18～70岁，平均38岁。其中急淋3例，L1型1例，L2型2例；急性髓细胞性白血病7例，M2a2例，M4b1例，M5a2例，M5b2例。出现ARDS时8例伴有高热，2例中等发热，其中肺部感染3例，尿路感染2例，因病程短来不及查明感染原因者5例。伴DIC3例，伴肿瘤溶解综合征1例。8例发生于化疗前期，2例发生于化疗期。本组患者起病均急，突然出现呼吸困难，并进行性加重，呼吸频率36～48次/min，口唇指甲均有不同程度发绀，6例患者肺部可闻及湿性啰音。1.2治疗及转归10例中8例予不同抗生素、给氧、肾上腺皮质激素、水化、碱化、小剂量H

3、A(高三尖衫酯碱针1mg/d，阿糖胞苷针50mg/d)等治疗，效果欠佳；2例为减少化疗药物对血管内皮的损伤及细胞破坏的产物加重ARDS而采用白细胞分离术，亦未取得疗效。7例直接死于呼衰，1例死于脑出血，余2例患者ARDS确立后，在纤维支气管镜下行经鼻气管插管，机械通气，采用同步间歇指令通气（SIMV）＋压力支持通气（PSV）模式辅助呼吸，羟基脲(3.0g/d)，小剂量HA，中等剂量激素（DXM15mg/d）结合利尿、抗感染等治疗后，白细胞下降，患者症状改善，血气恢复正常。2护理2.1病情监测HLAL患者由于异常增高的外周血白细胞导致血液黏滞度增加，血流缓慢，加重组织低氧

4、，易并发ARDS，而严密的病情监测对ARDS的早期发现及观察病情进展极其重要，此病的护理重在预防。2.1.1呼吸指标监测：观察呼吸频率、节律的变化，观察氧合指数，持续监测指端血氧饱和度（SPO2）。注意因手指末稍血液灌注不良、皮温低等因素引起的血氧饱和度误差。本组患者在ARDS早期氧合指数等指标尚正常，但呼吸频率、节律却已发生改变，均出现呼吸浅快（＞30次/min），并进行性加快。2.1.2动脉血气分析监测：动脉血气分析是判断肺通气与氧合情况的重要依据之一，是机械通气监测的重要手段2，也是指导治疗的重要指标。此类患者通常采用桡动脉，因其位置浅表，容易压迫止血，常规4～6

5、h监测一次，如病情需要，则改为2h监测一次。另外，正确的采血方法是保证血气分析检查结果正确的必备条件，尽量在患者安静、呼吸道通畅的情况下进行采血，采血后及时送检，并在化验单上注明采血时间和采血时的氧疗情况以及呼吸机参数。本组患者发生ARDS时的血气分析提示：pH7.046～7.518，PCO220.6～41.5mmHg，PO226～56.3mmHg，HCO313.8～32.6mmol/L，TCO211～32.9mmol/L。2.1.3观察意识状态：密切观察患者神志变化，及时发现躁动、多语等脑低氧、脑出血表现，每小时监测血压、心率、心律变化，皮肤颜色、温湿度等，并做好记录

6、。本组有1例患者出现脑出血。2.1.4记出入量：HLAL患者由于血液呈高凝状态，应予足量饮水和（或）补液，并加用碳酸氢钠及别嘌呤醇，以减少尿酸的生成及促进尿酸排出，碱化尿液，使其pH值在7.5左右，每日尿量不少于3000mL。应严密监测血压、脉搏、尿量、尿色及其性质的变化，观察精神及两肺呼吸音的变化，并及时留取尿标本送检，观查尿pH值及尿液成分有无结晶等。必要时监测每小时尿量及中心静脉压，监测患者每日体重的变化等。准确记录出入量，至少4～6h小结一次，并注意电解质，尤其是血钾、血磷、血钙及血尿酸的变化，及时发现肿瘤溶解综合征。本组有1例患者出现肿瘤溶解综合征。2.2机械

7、通气护理进行性低氧血症是ARDS的主要临床表现，合理、积极、有效的氧疗是治疗的关键，治疗ARDS所需氧气应该是最低的吸入氧浓度，而能保证适合的血氧含量。而有效氧疗最重要的是呼吸支持，应早期机械通气以保证氧的供给。呼气末正压（PEEP）对ARDS的患者是必须的，它不但可避免由于肺泡表面活性物质减少而出现的肺泡萎陷，并能提高氧合水平，还可减少剪切力对肺组织的损伤。由于HLAL患者存在出血倾向，因此，人工气道建立存在一定难度。在实施机械通气时应熟悉呼吸机性能，掌握各指标的临床意义。认真做好监测记录及交班，以保证呼吸机正常运行。本组患者2例采用一