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时间:2018-11-22
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1、影响肾移植远期预后的主要因素论文.freel以上;体表面积及体积超过二倍以上。1.11二次肾移植二次移植者易发生移植肾功能衰竭,特别是因急性排斥致首次移植肾丢失者,或二次移植前患者体内已产生循环抗体者。进行第二次肾移植时,活体供肾的效果优于尸体供肾。1.12移植肾功能延迟恢复移植肾功能延迟恢复(delayedgraftfunction,DGF)与移植肾远期预后不良有关。使用Eurocollins保存液,手术吻合时间超过45min者,术后移植肾功能延迟恢复的机会增加。尽管有人认为,供体年龄超过50岁,冷缺
2、时间大于24h,可使移植肾延迟恢复增加,但现今还有人持不同看法。1.13受体术前透析时间Ponticili等认为,长期透析是导致移植肾远期预后不良的一项独立因素。1.14急性排斥反应虽然有报告,发生一次急性排斥反应,就可使移植肾半寿期从12.5年减少到6.6年。但也有报告,如果一次急排是完全可逆的,排斥后血清肌酐(SCr)值<130μmol/L,排斥组与未排斥组移植肾6年存活率并没有明显地差别。1.15免疫抑制方案有对照的临床观察业已证明,环孢霉素A(CsA)治疗组移植肾的近期存活率、远期存活率,都优于
3、硫唑嘌呤(Aza)治疗组。比较单用CsA,CsA+Aza,CsA+Aza+强的松(Pred)三种免疫抑制方案,移植肾的4年存活率并未发现显著差异。同第一代CsA相比,已证明新环孢素(新山地明),FK506,霉酚酸酯(骁悉),能够显著地减少急性排斥的危险。现今,人们期望sirolimus,breguinr(6-氟-2-3甲基-4-喹啉酸钠盐)、leflunomide或(和)抗白介素-2受体的单克隆抗体等新型免疫抑制剂,能使排斥反应进一步降低。1.16患者对治疗的配合患者对治疗是否配合,是影响肾移植远期预后
4、的第三个主要因素。由于许多患者不愿承认对治疗配合不力,故实际因治疗不配合而导致的肾功能衰竭率,可能要远远超出估计值。年轻患者以及移植肾功能不全患者,往往对治疗配合较差。1.17合并症伴有严重肾外疾病的患者,发生并发症的危险增加。并发症一方面可引起死亡,另一方面迫使更改免疫抑制方案,进而导致不可逆排斥反应。因此,术前对患者全身状况进行临床评估,对了解肾移植的预后具有重要意义。综上所述,如果肾移植手术在技术精湛,组织严密的移植中心进行,受者为年轻成人,全身状况良好,HLA配型优良;供者年轻,死于脑外伤,体重
5、和体表面积约等于或大于受者,那么,肾移植将获得最大的成功机会。2增加供体来源的可能途径随着成功地器官移植人数不断增加,现今全世界等待肾移植的人数也在不断增加,供体短缺已成为影响肾移植的一个突出问题。供体短缺,涉及到法律问题、宗教问题,以及后勤保障体系问题,并且因各国国情不同,各自所采取的方法也不同。以下主要介绍现今对能够增加供体来源的三条主要途径(边缘供体;无心跳供体;活体供体)的某些认识[1,4]。2.1边缘供体现今,由于下述某种原因,可能许多具有潜在供肾能力的边缘供体在临床上未被利用。如有解剖学异常
6、的肾脏,高血压患者的肾脏,肾功能不全患者的肾脏,冷缺血时间延长的肾脏,以及老年供体的肾脏等。实际上,某些有血管变异或(和)有尿路畸形的供肾并不意味着是肾移植禁忌证。以多分支血管肾脏,良性肾囊肿肾脏和其它尿路畸形的肾脏作为供肾,临床上已有许多成功的先例。虽然利用高血压供体进行肾移植的临床资料还不多,但Ponticili等认为,对高血压患者,除非已存在肾功能不全,或超声检查肾脏体积缩小、回声增强,或已有严重的视网膜病变,否则不应一概放弃。现今许多移植单位拒绝使用肾功能不全患者的肾脏。但Alexandre等对
7、法国的资料进行回顾性分析,发现术前最后一次SCr大于或者小于200μmol/L的两组供肾者,其移植肾1年存活率并无差别。总结1157例肾移植病例资料,也发现供者出现少尿或出现低血压,均不增加移植肾功能延迟恢复的危险。Pokorna等发现,血流动力学稳定、肾功能正常的供肾组,与血流动力学不稳定、SCr>160μmol/L的供肾组,两组患者的移植肾存活率和SCr浓度相似。利用老年供肾进行肾移植迄今仍有争论,前面已经提到,老年尸体供肾与移植肾存活率降低相关。但也有利用老年活体供肾,甚至少数60岁以上的尸体供肾
8、,取得良好效果的报告。Ponticili等认为,选择供体时,不能单独将年龄作为排除标准。回顾性分析显示,老年供体的肌酐清除率(Ccr),可作为预测移植肾存活率的主要指标。若供体Ccr小于50ml/min,移植肾功能最终将会丧失。照此看来,对供体进行全面仔细的体检,利用55~60岁以上的活体供肾是可行的。可达到与年轻的供肾相似甚至更好的效果。老年供肾之所以不适宜用于肾移植,主要原因是老年患者肾单位数量减少,而排斥反应、高血压、冷缺血及肾毒药物
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