再次心瓣膜置换术32例

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1、再次心瓣膜置换术32例作者：严振球，宁资社，贺端清，袁延才，袁钰鑫【摘要】目的总结既往有心脏瓣膜手术史的患者再次或第3次瓣膜手术治疗的经验。方法胸骨正中切口29例，右前外侧切口2例，左后外侧切口1例，行二尖瓣置换术23例，二尖瓣和主动脉瓣置换术5例，主动脉瓣置换术2例，左心室内细菌赘生物清除1例，瓣周漏修补1例。结果无1例住院死亡，住院9~24d，出院时心功能改善至Ⅰ级28例，Ⅱ级4例。结论适时再次心瓣膜置换术能有效改善患者预后。【关键词】再次心瓣膜置换术；手术时机；手术方法；心肌保护　　　Abstract：Objective

2、Tosummarizetheexperienceinthereplacementofcardiacvalveforthesecondorthirdtimeinthepatientsent.MethodsMidsternal,rightanterolateralandleftpostlateralincisionsaderespectivelyintentitralandaorticvalvereplacementinfivecases,aorticvalvereplacementintprovementincardiacf

3、unctiontogradeⅠ,andfourprovementtogradeⅡ.ConclusionThepatients'prognosescanbeimprovedifrereplacementofcardiacvalveisperformedingoodtime.　　Keyent;operativeopportunity;operativeapproach;myocardialprotection2003年1月—2006年4月，我科对32例既往有心脏瓣膜手术史的患者行再次或第三次瓣膜手术治疗。手术效果良好，现总结报告

4、如下。　　1资料与方法　　11一般资料　　本组共32例，男8例，女24例；年龄27~67岁。二尖瓣闭式分离术后再狭窄和(或)关闭不全20例，二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄3例，伴主动脉瓣关闭不全2例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全2例，二尖瓣置换术后瓣周漏1例，生物瓣衰坏1例，细菌性心内膜炎1例，单纯性三尖瓣关闭不全2例。同时合并三尖瓣关闭不全15例，左心房血栓4例。首次手术方式：左侧径路二尖瓣闭式扩张术24例，二尖瓣直视成形术5例，二尖瓣置换术3例。两次手术相距时间2~16年。再次手术前伴有慢性肺功能不全7例，肝功能不全7例，慢性肾功

5、能不全3例。有脑血栓栓塞或出血史1例。术前超声心动图示：左心室舒张期末径40~86mm（63．5±12．5mm）；左心房舒张期末径39~137mm(58±15mm)。射血分数0．41~0．65（0．55±0．03）；心胸比率0．56~0．87（0．64±0．08）。NYHA，心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级20例，Ⅳ级7例。　　12方法　　所有病例均在中或深低温体外循环常规心肌保护下行心内直视术。手术采用胸骨正中切口29例，分离右侧心包，主动脉和上下腔静脉插管，左侧心包视情况分离。右侧心包分离困难或心脏损伤出血者改作股动静脉插管。右前外

6、侧切口2例，采用股动脉和上下腔静脉插管。左后外侧切口1例，经左心房和左心室心尖切口，采用降主动脉和经肺动脉右心室插管。二尖瓣病变主要经右心房、房间隔径路。缝合方法多数采用间断褥式缝合，术野显露良好时采用连续缝合。再次手术方式：行二尖瓣置换术23例，二尖瓣和主动脉瓣置换术5例，主动脉瓣置换术2例，左心室内细菌赘生物清除1例，瓣周漏修补1例。同期行三尖瓣成形术13例，左心房血栓清除术4例。最低鼻咽温23~29℃，体外循环时间50~280（106±38）min，4例未阻断主动脉，28例阻断主动脉25~145（63±28）min。　　

7、2结果　　本组中1例因严重低心排血量，经较长时间体外循环辅助和肾上腺素支持下停机；2例因左心室出血修补延长体外循环时间。其他患者均顺利停机。术后并发症为：低心排血量9例，肺功能不全7例，肾功能不全2例，严重心律失常4例和心脏压塞4例，均分别经多巴胺、肾上腺素结合扩血管药支持，气管插管呼吸机支持，利多卡因静脉滴注抗心律失常和开胸止血等处理；全组患者用升压药支持4~10d，呼吸机支持10h~6d。无1例住院死亡，住院天数9~24d。出院时心功能改善至Ⅰ级28例，Ⅱ级4例。　　3讨论　　再次心脏瓣膜置换术患者术前心功能较差，入院后需

8、行强心、利尿、扩张血管等综合治疗，改善心功能。对心功能Ⅳ级者，更需积极术前准备，待心功能改善后再行手术治疗。部分患者由于惧怕再次手术，以致心功能逐渐减退，耽误手术的最佳时机。我们发现2次手术间隔时间长，也是增加手术死亡率的一个重要因素[1]，故对门诊随访患者，一旦发现心功能减