大面积脑梗死的手术治疗分析

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1、大面积脑梗死的手术治疗分析作者：张作洪胡勤乐蔺志清孙杰费冰郭浩瀚【摘要】目的探讨大面积脑梗死的手术指征、手术方法及治疗效果。方法对2003年4月至今本院手术治疗的16例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组16例，死亡1例，在随访的12例患者中，9例恢复满意。3例大面积小脑梗死的患者，2例在住院期间恢复良好，未遗留明显的神经功能障碍，1例遗留轻微的共济失调。结论去骨瓣减压术不仅可明显降低大面积脑梗死患者的病死率，而且可以获得较好的功能预后。对高度怀疑脑梗死的患者，应及时行MR检查，以便得到更积极的治疗。【关键词】脑梗死手术治疗去骨瓣减压术　　【Abstra

2、ct】ObjectiveToexplorethesurgicalindications,surgicalmethodsandtherapeuticeffectsofmassivecerebralinfarction.MethodsRexaminationshouldbeundertakenfordiagnosisandfacilitatesfurthertreatment.　　【Keyanagementdepressivehemicraniectomy　　大面积脑梗死常合并严重脑水肿，导致颅内压升高、脑疝形成，病死率和致残率较高，目前，有关DCH治疗大面积脑梗死的手术

3、指征仍不确定。下列手术指征已被大多数学者所采纳［4］：(1)CT发现大面积（>50%）大脑中动脉供血区低密度影，伴或不伴同侧大脑前动脉或大脑后动脉供血区低密度影；(2)经积极的内科治疗，病情呈进行性恶化（如意识障碍加重、一侧瞳孔散大、肢体偏瘫等）；(3)CT证实有局限性脑肿胀的表现，如中线结构移位，侧脑室受压、基底池受压等；(4)年龄＜70岁；(5)排除严重的其他器官病变。而对于大面积小脑梗死，由于其病死率极高，及时进行减压手术已在许多学者中形成共识，并被认为是唯一有效的措施［5］。作者同意以上手术指征，但对于年龄＞70岁的大面积脑梗死患者，如身体条件允许，在征

4、得患者家属同意的条件下，亦可进行积极的手术治疗，对大面积小脑梗死患者尤应如此。本组4例年龄＞70岁的大脑半球脑梗死患者，2例恢复满意（图1），1例年龄＞70岁的小脑梗死患者完全恢复（图2），表明年龄不应视为大面积脑梗死的绝对手术禁忌症。以往许多学者不主张对优势半球脑梗死施行DCH，但近年来这一观点受到了不少学者的质疑，他们认为优势半球脑梗死不应作为DCH的禁忌症［２］，理由有：(1)发生在优势半球的脑梗死患者常较年轻；(2)相对于偏瘫，失语仅是一个较小的残疾；(3)与失语相比，非优势半球脑梗塞所遗留的严重抑郁、意志缺乏和漠视状态常会影响患者的进一步恢复；(4)目前有关

5、大脑半球功能受损的评分如BI、mRS和GOS更强调肢体运动功能而非语言功能；(5)患者常能接受失语，相对于失语和死亡，患者更无法接受偏瘫。本组6例优势半球脑梗死患者，4例在住院期间肢体功能即恢复到III级，在随访期间，4例患者恢复满意。但是，相对于肢体功能的恢复，语言功能的恢复则比较困难，本组仅2例在住院期间语言功能得到了部分恢复。在对大脑半球脑梗死患者施行DCH时应注意以下几点：(1)骨窗应尽可能大，骨窗直径一般不得小于8cm，最大可达到12cm以上，一般采取额颞部大问号开颅切口。头皮切口起自耳前，沿着耳廓的上方，曲线向后，呈问号形从顶部弯向额部，止于中线或中线旁，

6、切口尽可能位于发际内。(2)术中是否切除失活的脑组织仍有争议，多数认为不作切除，因为目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区［5］。只有当脑压极高，有明显的脑膨出时才考虑切除失活的脑组织，切除范围局限于梗死核心部分和额、颞叶非功能区明显失活的脑组织。本组仅3例术中切除失活的脑组织（其中包括1例再次手术患者）。(3)根据患者的经济承受能力，考虑用脑膜修补材料进行脑膜修补。对于大面积小脑梗死，可先行脑室外引流以降低颅内压，然后行枕下开颅、后颅窝减压术。同样，骨窗也应尽可能大，一般应达到直径＞4cm，同时应咬开枕骨大孔，以利于充分减压。对于全身情况较差，不能耐受手术和麻醉者

7、，可简单地在局麻行脑室外引流术，亦能收到较好的效果。本组1例大面积小脑梗死患者，术前因严重的肺部感染和水电解质紊乱而仅行脑室外引流术，术后随着肺部感染的控制和水电解质紊乱的纠正，患者于术后第20天神志清楚，仅遗留轻微的共济失调。对大面积脑梗死患者施行DCH，不仅可以缓解颅内压，对部分患者可能还有利于已阻塞血管的再通。本组1例患者术后的DSA发现患者的脑血管显影良好，无明显的血管阻塞现象。对于这一现象尚有待进一步的研究证实。由于DCH被认为是“救命”手术,有人主张只要具有适应证则手术越早越好,最好在发生危及生命的脑水肿和脑疝发生前来决定手术。早期手术不