大面积脑梗死的手术治疗.doc

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1、大面积脑梗死的手术治疗作者：胡小铭汪杰阮善平王俊兴刘仍利侯勇黄琪【关键词】脑梗死脑梗死一般由神经内科收治，予以保守治疗。但大面积脑梗死往往占位效应明显，引起颅内压增高、脑疝甚至生命危险，单纯内科治疗难以奏效，果断的开颅减压，往往能更有效的抢救生命。本院从2000年1月至XX年1月行大骨瓣减压抢救急性大面积脑梗死10例效果明显，现报告如下。1资料与方法一般资料：10例患者中，男性7例，女性3例；年龄38〜69岁。其中外伤引起有4例，神经内科转入的有6例，明确高血压病史有3例。临床表现：外伤引起的4例患者，入院时意识清，脑内血肿小，未作手术治疗。经神经内科保守治疗后，病情进行性加重

2、，意识障碍加深，一侧偏瘫，出现一侧瞳孔散大，转入神经外科。影像学检查：所有患者术前均进行头颅CT检查证实存在大面积脑梗死，2例为大脑半球梗死，5例梗死面积大于2/3半球面积，3例梗死面积大于1/2半球面积，中线移位，脑室受压变小。其中4例外伤患者血肿靠近侧裂，2例神经内科转入患者梗死灶内可见出血。手术方法：全部使用大骨瓣开颅切口，切口开始于颧弓上耳屏前lcm，于耳廓上方向后上延伸至顶部中线，向后迗顶结节，向前沿至前额发际，形成大骨窗，去除骨瓣，减压骨窗向下达中颅凹底，硬膜切开减压，外伤患者清除血肿及挫伤失活的脑组织，梗死合并出血的也清除血肿。2结果本组10例患者死亡1例，植物生

3、存1例，其余恢复清醒。5例一侧偏瘫，3例失语，3例恢复后生活基本自理。3讨论大面积脑梗死发病率占脑梗死的io°ri5%,多由大脑中动脉闭塞所致［1］，因血流灌注障碍导致大面积脑组织缺血、缺氧，并迅速转变为不可复性的脑梗死，以至造成严重脑水肿，颅内压上升，中线移位，脑疝形成。有文献报道大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15°广20%，死亡率高迗80%〜90%，也有报道为30%〜66%［1］。常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法，已形成一套较完善的治疗方案，也是治疗大面积脑梗死的最基本和必要的手段。但对一部分大面积脑梗死的病人，经积极的内科治疗后，病情仍进行性加重，若不进行减压手术，

4、病人极有可能死亡。因此许多学者将此时进行的减压性手术称为“救命”性手术，是常规内科治疗的必要补充。临床研究亦表明去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死，能明显降低患者的死亡率。死亡率由保守治疗的近80%下降至33%以下［2,3］。大面积脑梗死的治疗要点在于早期诊断，早期彻底减压，恢复血供［4］。手术的目的，Rengachary等认为有4个：①挽救生命；②防止梗死灶扩大；③防止出现其它系统的并发症；④有利于康复。本组患者出现病情变化，发现大面积脑梗死后，均立即作术前准备，急诊手术。手术时，笔者认为应注意以下几点：？讓？訛减压骨窗需达中颅窝底，保证减压充分；？擬?訛硬膜减张缝合，这样有利于防

5、止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后粘连及脑脊液漏，防止切口疝形成；？譬？訛梗死区域有出血灶的，手术时清除血肿，若无出血，不主张脑内病灶切除，尤其是病灶位于优势半球时，有人应用功能MRI对术后病例进行研究，发现病灶旁和对侧均出现功能活动增强区提示切除梗死灶可能对功能恢复不利［5］。手术适应证有以下几点：？緣?訛病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期；？畿?訛CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构移位&5mm,基底池受压；？譬？訛颅内压彡30mmHg;?譬？訛年龄彡70岁；？譽?訛排除系统疾病。决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握。许多作者认为，一旦有手术适应

6、证，尽早手术可减少梗死面积，降低并发症，有利于以后康复。REike认为，进行手术最晚不能超过的时间是：瞳孔已有改变，并对脱水等治疗无反应。当瞳孔已散大固定后即不宜手术，并认为连续ICP监测可为早期手术提供指导作用，一旦脑干发生不可逆损伤，手术效果必差。Koadziolka[6]认为，在出现第1个脑干体征时，即一侧瞳孔扩大，对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术。而Dalashao则认为，若神经功能进行性加重，不必等出现脑疝体征时即可行手术治疗。另外对主侧半球大面积脑梗死，认为最好不行此手术，因为即使病人术后得以生存，但生活质量较差。因此应根据病人的神经系统体征变化，连续CT检查和I

7、CP监测进行综合分析，决定最适合的手术时机。总之，笔者认为，对于大面积脑梗死患者，尤其是内科治疗后病情加重的患者，应及早作减压手术，这样对于抢救患者的生命，减少脑梗死的范围，促进神经功能的恢复均有积极的意义。【参考文献】[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001,781-783.[2]RobertsonSC,LennarsonP,Hasoncourseandsurgicalmanagementofmassivecerebralinfarction[J].Neurosu